中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(一)08頭痛

1、頭痛,,,頭 痛,黃衍壽,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室,1. 定義,頭痛 是指頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的頭部疼痛為特征的一種病證。,一.概述,2. 頭部對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu),顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：靜脈竇及引流到靜脈竇的皮層靜脈；顱底動(dòng)脈環(huán)及其近端主要分支；支配硬腦膜的動(dòng)脈，如腦膜前動(dòng)脈和中動(dòng)脈；三叉、舌咽和迷走神經(jīng)；頸1-3脊神經(jīng)。顱外結(jié)構(gòu)：頭皮；顱外動(dòng)脈；顱骨骨膜；頭皮下組織、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁竇的粘膜；眼；牙。頭痛的機(jī)

2、制：炎癥、損傷、牽引、推移、擴(kuò)張、腫瘤、壓迫等使痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。,,血管性頭痛，緊張性頭痛，顱內(nèi)壓變化引起的頭痛，頭部外傷后頭痛，五官疾病引起的頭痛，全身疾病引起的頭痛（發(fā)熱、缺氧、代謝產(chǎn)物的積蓄，血液病等）。,3. 范 圍,外感六淫,風(fēng)寒—寒傷陽氣，清陽受阻，寒凝血澀， 經(jīng)脈不暢，絀急而頭痛。風(fēng)熱—熱為陽邪，風(fēng)熱上犯清空，壅滯不 暢而頭痛。風(fēng)濕—濕為陰邪

3、，風(fēng)濕蒙蔽清竅而頭痛。,二.病因病機(jī),內(nèi)傷不足,年老，勞欲過度 腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，上擾清竅而頭痛 腎虛不能生髓，髓?？仗?，腦失濡養(yǎng)而頭痛。 情志失調(diào) 肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅而頭痛。,內(nèi)傷不足,飲食不節(jié)勞逸失度 脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而頭痛。  脾

4、失健運(yùn)，生化之源不足，氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)而頭痛。久病入絡(luò)，跌仆腦損 氣血瘀滯，腦脈不通而頭痛,綜上所述,頭痛之因有外感與內(nèi)傷兩端外感者，其病機(jī)為邪壅經(jīng)脈，氣血不暢，經(jīng)脈絀急。內(nèi)傷者，病位雖在頭，但與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。其病機(jī)概括起來為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五字。,三. 診斷,1．以頭痛為主癥，或全頭痛，或局部疼痛，頭痛性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。2．外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候，且起病較急，病程

5、較短暫，內(nèi)傷頭痛者則兼有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復(fù)發(fā)作。3．血常規(guī)、腦脊液檢查，測(cè)血壓及經(jīng)顱多普勒、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于診斷。,四. 鑒別診斷,臨床應(yīng)與真頭痛鑒別。 真頭痛：真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進(jìn)行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項(xiàng)強(qiáng)直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。,（一）辨證要點(diǎn),1．辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛 起病較急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之征，應(yīng)區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱之不同；

6、內(nèi)傷頭痛 起病緩慢，病程較長，常反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異。,五. 辨證論治,2.辨頭痛所屬部位,頭為諸陽之會(huì)，手足之陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦會(huì)于巔頂。由于臟腑經(jīng)絡(luò)受邪的不同，頭痛的部位亦各異。大抵太陽頭痛，多在頭后部，下連于項(xiàng)；陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；少陽頭痛，多在頭兩側(cè)，并連及耳部；厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。,3．  辨疼痛性質(zhì),因于風(fēng)寒者，頭痛劇烈而連項(xiàng)背；因

7、于風(fēng)熱者，頭脹痛如裂；因于風(fēng)濕者，頭痛如裹；因于痰濕者，頭重墜或脹；因于肝火者，頭痛呈跳痛；因于肝陽者，頭痛而脹；因于瘀血者，頭痛劇烈而部位固定；因于虛者，頭隱痛綿綿，或空痛。,（二）治療原則,外感—散風(fēng)祛邪內(nèi)傷—或扶正為主，或祛邪為先。,1．  外感頭痛,主癥：全頭痛，痛勢(shì)較劇烈，痛連項(xiàng)背，常喜裹頭；惡風(fēng)寒,口淡不渴；舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈浮緊。治法：疏風(fēng)散寒。方藥：川芎茶調(diào)散。加減：寒犯厥陰—厥陰頭痛—溫肝散寒—吳茱

8、萸湯加減；寒犯少陰—少陰頭痛—溫腎散寒—麻黃附子細(xì)辛湯加味。,（三）分證論治,（1）風(fēng)寒頭痛,（2）風(fēng)熱頭痛,主癥：頭痛而脹，甚則如裂；發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌邊尖紅，苔薄黃；脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱。方藥：芎芷石膏湯加減。加減：便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。,（3）風(fēng)濕頭痛,主癥：頭痛如裹；肢體困重，身熱不揚(yáng)。胸悶納呆，小便不利，大便溏?。簧嗟t，苔白膩；脈濡或滑。治法

9、：祛風(fēng)勝濕。方藥：羌活勝濕湯。加減：胸悶不舒—加厚樸；惡心嘔吐—加半夏、陳皮、藿香；小便不利—加苡仁、淡竹葉。若病發(fā)夏季—暑濕頭痛—清暑化濕—黃連香薷飲加藿香等。,（1）肝陽頭痛,主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢(mèng)；舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；脈弦或弦細(xì)數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲。加減：陰虛陽亢—滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽—加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛—清肝瀉火—加龍膽草

10、、大黃等；陽亢風(fēng)動(dòng)—鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)—加龍牡、鱉甲、龜板等。,2．內(nèi)傷頭痛,（2）氣虛頭痛,主癥：頭痛隱隱，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重；頭暈，神疲乏力，氣短懶言，自汗，面色晄白；舌淡紅或淡胖，邊有齒印，苔薄白；脈細(xì)弱或脈大無力。治法：益氣升清。方藥：順氣和中湯。加減：氣血兩虛—?dú)庋p補(bǔ)—加熟地、首烏、阿膠等或用人參養(yǎng)營湯。,（3）血虛頭痛,主癥：頭痛隱隱，纏綿不休；面色少華，頭暈，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)；舌質(zhì)淡，苔薄白；脈細(xì)或細(xì)弱。治法：滋陰養(yǎng)

11、血。方藥：加味四物湯。加減：兼氣虛—加參、芪等，或用人參養(yǎng)營湯；肝血不足—加酸棗仁、珍珠母等。,（4）腎虛頭痛,主癥：頭痛而空；腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎填精。方藥：大補(bǔ)元煎。加減：偏陽虛—加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏陰虛—加二至丸、知柏等。,（5）痰濁頭痛,主癥：頭痛昏蒙重墜，胸脘痞

12、悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；舌淡紅，苔白膩；脈滑或弦滑。治法：燥濕化痰，降逆止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。加減：胸脘痞悶—加厚樸、枳實(shí)、菖蒲寬胸和中降逆；痰濁化熱—加竹茹、枳實(shí)、黃連等，或用黃連溫膽湯。,（6）瘀血頭痛,主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈充盈，苔薄白；脈弦細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯

13、。加減：氣虛血瘀—加參、芪以益氣；頭痛劇烈—加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。,,雷頭風(fēng)—風(fēng)邪濕毒上攻頭目—祛風(fēng)除濕、清熱解毒—清震湯合普濟(jì)消毒飲。偏頭風(fēng)—肝經(jīng)風(fēng)火上擾—平肝熄風(fēng)—天麻鉤藤飲加味。 夾痰熱—佐以清熱滌痰—加黃連、半夏、膽南星、枳實(shí)等； 久病不愈—瘀血阻絡(luò)—佐以活血通絡(luò)—加桃仁、紅花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蟲等。,（一）循經(jīng)用藥,太陽頭痛: 羌活、蔓荊子、葛根；陽明頭痛: 葛根、

14、白芷；少陽頭痛: 柴胡、川芎；厥陰頭痛: 藁本、吳茱萸；太陰頭痛: 蒼術(shù)；少陰頭痛: 細(xì)辛。,六．臨床體會(huì),（二）配伍風(fēng)藥,高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥輕揚(yáng)，易達(dá)病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、京子、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當(dāng)慎用。,（三）重用川芎,中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行頭目，下達(dá)血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭

15、痛之要藥。臨床用量多在15-30克，甚至多達(dá)60克。多配以細(xì)辛或牛膝，細(xì)辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。,（四）頭痛經(jīng)久不愈者， 當(dāng)注意以下幾點(diǎn),1．久病及腎，腎精虧虛，治當(dāng)益腎補(bǔ)髓；2．久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當(dāng)佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。常選全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等。

16、 但蜈蚣、全蝎藥性猛悍，燥血有毒，為動(dòng)火之物，陰虛火旺，月經(jīng)過多之人，用量不宜過大，且當(dāng)伍以生地、白芍之類，以提高療效，減少副作用。,,3．靈活使用活血化瘀法：根據(jù)中醫(yī)“初病在氣，久病入血”及“不通則痛”之理論，以及現(xiàn)代研究血管性頭痛與血小板更易產(chǎn)生凝集、粘附，5-HT降低從而引起小A收縮、大A擴(kuò)張，腦血流量減少有關(guān)，支持中醫(yī)血瘀之理論，因而活血化瘀法得到廣泛的重視。 常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花

17、、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。,病例一,趙某某，女性，38歲，農(nóng)民。1991年8月7日初診。患者有頭痛病史15年，每遇情緒波動(dòng)后頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，甚者伴有惡心嘔吐，曾多次住院治療，診為神經(jīng)性頭痛。此次發(fā)病頭痛劇烈，脹痛欲裂，痛處游走不定，且伴有惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：治法：方藥：,頭痛（肝陽上亢）,清上止痛，平肝潛陽,清上蠲

18、痛湯,,清上蠲痛湯（當(dāng)歸、川芎、白芷、羌活、蔓荊子、防風(fēng)）加蒼術(shù)、麥冬、黃芩、天麻、全蝎、菊花、細(xì)辛、甘草。 服五劑頭痛明顯減輕，惡心嘔吐消失，上方加半夏繼服25劑，頭痛消失，隨訪2年無復(fù)發(fā)。,病例二,金某某，女，32歲。1986年11月18日初診。患者反復(fù)發(fā)作性右側(cè)頭痛12年。近3年來發(fā)作日益頻繁，平均每星期發(fā)作1-2次，每次10小時(shí)左右。發(fā)作時(shí)頭痛劇烈，伴惡心嘔吐，月經(jīng)期發(fā)作更甚，頸項(xiàng)板滯，腰酸，神疲，煩躁

19、，夢(mèng)多，長期服用麥角胺咖啡因等以止痛。體檢：顱神經(jīng)正常，血壓134/84mmHg。苔中膩，脈弦滑。腦電圖正常，血5-羥色胺含量正常，血雌二醇含量正常。診斷：治法：,偏頭風(fēng)（痰瘀阻絡(luò)，風(fēng)陽擾動(dòng)）,祛瘀豁痰，平肝熄風(fēng),,方藥：安顱鎮(zhèn)痛煎（川芎、紅花、赤芍、白芍、丹參、生鐵落、炙地龍、炙僵蠶、杞子、仙靈脾、生南星、菖蒲、葛根）。,病例三,宋某某，女，54歲。初診日期：1990年5月14日。患者近4年來每周頭痛發(fā)作10次以上，每次疼痛持續(xù)

20、10分鐘左右，頭痛以右側(cè)為主，間斷性發(fā)作，呈刺痛或固定痛，伴頭暈，多夢(mèng)，急躁，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、背部發(fā)涼疼痛。外院診為血管神經(jīng)性頭痛。發(fā)作時(shí)服止痛片或其它西藥無效。既往有痹證病史。查體：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈象弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，頭顱CT未見異常。診斷：,偏頭風(fēng)（肝陽風(fēng)動(dòng)，血瘀夾痰濕，阻滯腦絡(luò)）,,治法：方藥：,熄風(fēng)化瘀，溫散寒濕,熄風(fēng)化痰湯（石決明、牡蠣、代赭石、鉤藤、天麻、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、全蝎、地龍、水

21、蛭、制川烏、制草烏、桂枝）。 服四劑痛消。,病例四,劉某某，女性，39歲，干部。1995年6月6日初診。主訴：左半邊頭痛似裂，反復(fù)發(fā)作2年，因情志不暢誘發(fā)3d。腦血流圖及顱腦彩色多普勒檢查皆異常，神經(jīng)內(nèi)科診斷：血管神經(jīng)性頭痛。此次發(fā)作較重，頭痛如裂，惡心嘔吐，煩躁少寐，不能進(jìn)食。查見：舌質(zhì)暗紅，有數(shù)塊瘀斑，舌苔薄白，脈象弦滑。診斷：治法：,偏頭風(fēng)（氣滯血瘀）,行氣活血，化瘀通絡(luò),,方藥：,血府逐瘀湯加全蝎、蜈