河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準

1、河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準河南省三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準項目項目書寫項書寫項目項目分項目分值檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準扣分分值扣分分值首頁醫(yī)療信息未填寫單項扣分單項扣分（一）（一）病案首病案首頁5分病案病案首頁首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范（常見問題患者或聯(lián)系人住址不詳、電話等）某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5項缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項扣分單項扣分缺某一部分內(nèi)容（如死亡原因）或記

2、錄有缺陷1項出院記錄缺醫(yī)師簽名21、于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分死亡記錄無死亡時間或未具體到分52、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷23、住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求35（重

3、大缺陷10）缺死亡病例討論記錄2（二）（二）出院出院（死（死亡）亡）記錄記錄1010分出院出院（死（死亡）亡）記錄記錄104、死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等（3分）死亡病例討論記錄不規(guī)范1一般項一般項目1一般項目寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5項1、簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個字、未能導(dǎo)出第一診斷2主訴主訴22、主要癥狀及

4、持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2（三）（三）入院入院記錄記錄2020分現(xiàn)病史現(xiàn)病史52、起病時間與誘因。起病時間描述不準確或未寫有無誘因1輔助檢輔助檢查0.50.51、記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查極其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷0.5項無初步診斷21、初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有

5、序僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷0.5診斷診斷22、入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成（時間標注在病歷最后）無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項扣分單項扣分（2020）醫(yī)師簽醫(yī)師簽名0.50.51、病歷書寫醫(yī)師與審核醫(yī)師必須簽全名缺醫(yī)生簽名或?qū)徍酸t(yī)師簽名0.51、首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者入院8小時內(nèi)完成無首次病程記錄或未在患者入

6、院8小時內(nèi)完成單項扣分單項扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點。要求重點突出、邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2無分析討論、無鑒別診斷43、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點進行分析討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠2首次病首次病程記錄記錄54、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)

7、容21、上級醫(yī)師首次查房記錄在入院后48小時內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成（每周至少1次）單項扣分單項扣分2、記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)1無分析討論、無鑒別診斷4上級醫(yī)上級醫(yī)師首次查首次查房記錄記錄53、記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠，或于首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3（四）病程記錄35分