山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、1,醫(yī)務(wù)科2016年4月,,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀,前 言,,根據(jù)國家衛(wèi)生部的通知精神，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、復(fù)核和復(fù)審，將以《山西省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》為主要依據(jù),報(bào)告內(nèi)容,,,報(bào)告內(nèi)容,一、評(píng)審評(píng)價(jià)概述,5,共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共六節(jié)3

2、6條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。,（一）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款設(shè)置,,基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級(jí)醫(yī)院核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶★標(biāo)志。可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的

3、項(xiàng)目。,（二）標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的項(xiàng)目分類,7,,,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,,評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 判斷原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。 標(biāo)準(zhǔn)CBA均有遞進(jìn)關(guān)系,（三）評(píng)審表達(dá)方式,,評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即pla

4、n，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)施的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,11,,,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,四擋指標(biāo)關(guān)系,有持續(xù)改進(jìn)且有成效優(yōu)秀,A,D,C,B,有監(jiān)管有結(jié)果良好,有機(jī)制且能有效執(zhí)行合格,,僅有制度或規(guī)章流程，未執(zhí)行不合格,（四）評(píng)審結(jié)果,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果,核心條款未達(dá)到C，否決！,,突出改革導(dǎo)向突出依法執(zhí)業(yè)突出質(zhì)量安全突出協(xié)調(diào)發(fā)展突出持續(xù)改進(jìn),（

5、五）標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)思維,引入JCI評(píng)審理念和方法,運(yùn)用追蹤方法學(xué)通過訪談、個(gè)案追蹤和系統(tǒng)管理追蹤評(píng)價(jià)，從原來的分專業(yè)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體評(píng)價(jià)（木桶新論）；由原來對(duì)結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用質(zhì)量管理PDCA原理，分為“A、B、C、D”四檔。標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)為你而改變，你必須先學(xué)會(huì)去適應(yīng),（六）醫(yī)院評(píng)審體系,1.醫(yī)院自我評(píng)價(jià)提交評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院自評(píng)報(bào)告評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息

6、及反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息省衛(wèi)生廳規(guī)定提交的其他材料,2.周期性評(píng)審（1）書面評(píng)價(jià)評(píng)審申請(qǐng)材料不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目,（2）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁等診療信息醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)

7、利用疾病診斷相關(guān)分組等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績效省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目,（3）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)遵從情況醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目,（4）社會(huì)評(píng)價(jià)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果衛(wèi)生行政部門開展或委托第三方開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目,3.不定期重點(diǎn)檢查 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)

8、對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定,評(píng)價(jià)方式周期性評(píng)審（占70﹪） 不定期重點(diǎn)檢查（占30﹪）,（七）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法,1. 查閱資料 2. 醫(yī)院設(shè)施巡查 3. 院長訪談了解醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)情況了解管理與績效情況,4. 住院患者個(gè)案追蹤個(gè)案隨機(jī)追蹤：患者→門（急）診→住院→轉(zhuǎn)歸，在醫(yī)院接受診療的全過程，評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)和患者的經(jīng)歷與感受特定病種

9、追蹤：是指單病種質(zhì)量檢測(cè)的病例，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)控評(píng)價(jià)路徑、“問責(zé)”指標(biāo)與保障措施執(zhí)行情況,設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查） 醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度 規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí) 行力

10、手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用,,住院患者個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)基本路徑及涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍,,,,,,,,,,5. 管理系統(tǒng)追蹤醫(yī)院感染管理藥事和藥物臨床應(yīng)用危重病患者管理病理管理人力資源管理病歷檢查,病歷檢查重點(diǎn) 1. 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范》2010版，是現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書的指南，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審考核的標(biāo)準(zhǔn),2.醫(yī)院核心制度落實(shí)情況

11、制度落實(shí)的時(shí)限性 病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求病歷形式的規(guī)范性 病歷中體現(xiàn)的醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范的要求病歷內(nèi)容的完整性 涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求，詳盡、完整、表述清楚,3.對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)的檢查針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論病歷中應(yīng)當(dāng)記錄

12、相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后，所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)價(jià),4.對(duì)臨床合理用藥的檢查針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療的效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況，以麻醉藥品和第二類精神藥品合理使用情況的檢查力度,不論訪談、管理系統(tǒng)追蹤，還是住院患者個(gè)案追蹤，都是以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則作為考查評(píng)

13、價(jià)依據(jù)。 凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)。 凡事都應(yīng)有明確責(zé)任部門、責(zé)任人，有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。,二、標(biāo)準(zhǔn)解讀,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,34,,（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù),35,,,36,,,37,,,（四）應(yīng)急管理,38,,,39,,,40,,,41,,,42,,,43,,,第二章 醫(yī)院服務(wù),45,,,（六）患者的合法權(quán)益,46,,,47,

14、,,48,,,（七）投訴管理,49,,,50,,,51,,,52,,,第三章 患者安全,（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤,(六) 臨床“危急值”報(bào)告制度,60,,,(九) 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,61,,,62,,,第四章、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),管理工具舉例,73,,,（三）醫(yī)療技術(shù)管理,75,,,76,,,77,,,78,,,（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持

15、續(xù)改進(jìn),（五）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn),86,,,87,,,88,,,89,,,（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),（七）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn),（八）急診管理與持續(xù)改進(jìn),（九）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn),（十五）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn),（十九）輸血管理與持續(xù)改進(jìn),（二十七）病案管理與持續(xù)改進(jìn),132,,,133,,,134,,,135,,,第六章 醫(yī)院管理,（一）依法執(zhí)業(yè),137,,,138,,,139,,,140,,,141,,,（二）明確

16、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制,142,,,143,,,三、幾點(diǎn)建議,,（一）創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，必須全員參與；認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、深刻理解標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)、全面落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)；組織自查自評(píng)，制定整改措施；強(qiáng)化缺啥補(bǔ)啥，層級(jí)分工負(fù)責(zé)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,,（二）抓好“三基” “三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核。,,（三）按照住院患者個(gè)案追蹤的評(píng)價(jià)路徑及涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍，定期開展多學(xué)科參與的病歷討論,,（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度等知識(shí)的學(xué)習(xí),,（五）加