中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(五)77胸痹

1、,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室 冼 紹 祥,胸 痹 心 痛,胸痹,概 念 源 流 病因病機(jī) 證候特征 診 斷 鑒別診斷 辨證論治,胸 痹 心 痛,,,,,,,,胸痹,胸 痹 心 痛,胸——病位在心脈 痹——痹阻不通 心痛—膻中或左胸部 憋悶、疼痛,

2、,膻中,左胸膺,病 變 部 位,,左 胸 疼 痛,,胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。 輕者----短暫胸悶、隱痛或不適感 重者----劇烈疼痛、壓榨樣絞痛 伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗,概念,,正虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝 心脈痹阻不暢

3、 膻中、左側(cè)胸膺悶痛 胸痹心痛,,,,心絞痛 心肌梗塞,胸痹心痛 冠心病,,《素問.痹論》： “心痹者，脈不通...”《素問.調(diào)經(jīng)論》： “寒氣積于胸中...寒獨(dú) 留則血凝泣，凝則脈不通。” 《素問.藏氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛 。”《靈樞.厥病》：“

4、真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?源 流,,,,,《金匱要略》 設(shè)專篇論述 提出“陽微而陰弦”的病機(jī) 創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞

5、 薤白白酒湯、烏頭赤石脂 丸等方劑。《世醫(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸《證治準(zhǔn)繩》 創(chuàng)失笑散《醫(yī)林改錯(cuò)》 創(chuàng)血府逐瘀湯,源流,,,,,病 因 病 機(jī),,病因,病機(jī),腎陽虛衰 心氣不足 心陽不振 腎陰不足 心陰虧虛 脈道失潤 心火偏旺 灼津成痰 傷脾生痰 痰濁阻絡(luò)

6、 憂思傷脾 痰瘀交阻 郁怒傷肝 氣滯痰阻 寒凝氣滯 胸陽不展 心脈痹阻 胸痹心痛 厥脫,年邁體虛,飲食不當(dāng),,,,,,,情志失調(diào),寒邪內(nèi)侵,,,,,,,1. 年老體虛、飲食不當(dāng)、 情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵 2. 心脈痹阻3.

7、 病位在心，涉及肝脾腎 本虛標(biāo)實(shí)4. 本虛----氣、血、陰、陽虛 標(biāo)實(shí)----氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,病因病機(jī),病因,病機(jī),病位,病理性質(zhì),,1、證候特征1）年齡：中老年2）部位：左側(cè)胸膺 、膻中3）癥狀：憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）時(shí)間：突發(fā)、短暫6

8、）伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、 冷汗出、脈結(jié)代7）誘因：情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無2、心電圖：心肌缺血，運(yùn)動試驗(yàn)陽性,證候特征及診斷,,1）證候：心痛甚，時(shí)間長，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、心電圖變化,真心痛診斷,真心痛,,,胸痹心痛 胸 痛 胃痛 脅痛,鑒別診斷,部位

9、 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 脅肋部,疼痛 悶痛 呼吸運(yùn)動 脹痛壓痛 肋下 特點(diǎn) 誘因而發(fā) 轉(zhuǎn)側(cè)加劇 持續(xù)時(shí)間長 壓痛,伴證 心悸短氣 咳喘痰鳴 納呆惡心 厭油

10、 黃疸,輔檢 EKG X線 胃鏡鋇餐 B超肝功,一、辨證要點(diǎn)1）辨疼痛性質(zhì) ----悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息 ----天陰加重，痰多苔膩 ----刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑

11、 ----絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷 --灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗 --隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力,,辨證論治,氣 滯,痰 濁,血 瘀,寒 凝,心陰不足,心氣不足,,2）辨疼痛程度 ----疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而 發(fā) ，休息、服藥可止

12、。 ----疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥 不止。 ----疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至 數(shù)日不休。二、治療原則 ：急則治其標(biāo)，緩則治其本 發(fā)作期-----瀉其有余（重在活血通絡(luò)） 緩解期-----補(bǔ)其不足（重在補(bǔ)益心氣）

13、 虛實(shí)夾雜----通補(bǔ)兼施 脫證先兆----益氣固脫,輕,重,危,中老年 左側(cè)胸膺 、膻中 憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛） 肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 突發(fā)、短暫 心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、

14、 冷汗出、脈結(jié)代 情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無,胸痹心痛證候特征是什么？,1）年齡：,2）部位：,3）癥狀：,4）放射：,5）時(shí)間：,6）伴證：,7）誘因：,分證論治,寒凝心脈,氣滯心胸,痰濁閉阻,瘀血痹阻,心氣不足,心陰虧損,心陽不振,1） 寒凝心脈癥狀： 舌脈: 心痛如絞， 舌淡，苔薄白 心痛徹背， 脈沉緊 背痛徹心， 形寒

15、肢冷， 冷汗自出， 心悸氣短， 感寒而發(fā),治法：祛寒活血， 宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯 (桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、大棗）,陰 寒 極 盛 ---- 烏頭赤石脂丸,2）氣滯心胸 癥狀： 舌脈： 心胸滿悶 , 苔薄， 隱痛陣作 , 脈細(xì)弦 痛無定處, 善太息，

16、 脘腹脹悶， 噯氣得舒, 情志誘發(fā),治法：疏調(diào)氣機(jī)， 和血舒脈 方藥：柴胡疏肝散 （柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎）,氣滯濕阻----合丹參飲 氣郁化火----丹梔逍遙散 氣滯血瘀----合失笑散,3）痰濁閉阻 癥狀： 舌脈： 胸悶重而痛輕 苔白膩 肥胖，

17、 脈滑 痰多氣短， 倦怠乏力， 納呆便溏， 陰雨天易發(fā),治法：通陽泄?jié)幔?豁痰開結(jié) 方藥：栝蔞薤白半夏湯 加味 （栝蔞、薤白、半夏 、厚樸 、枳實(shí)、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、細(xì)辛）,痰郁化熱----黃連溫膽湯 痰瘀交阻----合桃紅四物湯

18、,4）瘀血痹阻 癥狀： 舌脈： 心痛劇烈， 舌暗或有瘀斑 如刺如絞， 舌下瘀筋 痛有定處， 苔薄，脈弦澀 徹背徹心， 或結(jié)代促 夜間多發(fā) 胸悶心悸， 怒則加重,治法：活血化瘀 通脈止痛 方藥：血府逐瘀湯 （當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地）,血瘀氣滯并重----加沉香、檀香、篳撥陽虛血瘀-----加人參、附子

19、、肉桂,5）心氣不足 癥狀： 舌脈： 隱痛陣作 舌淡胖，邊有齒印 胸悶氣短， 苔薄白， 心悸， 脈細(xì)或結(jié)代 倦怠乏力， 神疲懶言， 面白汗出， 動則尤甚,治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣 鼓動心脈 方藥：保元湯合 甘麥大棗湯 （人參、黃芪、甘

20、草 、肉桂、麥冬、 大棗）,心 脾 兩 虛 ---- 養(yǎng) 心 湯 氣 陰 兩 虛 ----生 脈散 加味,6）心陰虧損 癥狀： 舌脈： 心痛時(shí)作， 舌紅少津， 灼痛或悶痛 苔少或剝， 心悸怔忡， 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代 五心煩熱， 潮熱盜汗， 口干,治法：滋陰清熱 活血養(yǎng)心 方藥：天王補(bǔ)心丹

21、（生地、玄參、天冬、麥冬、 人參、甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五 味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、辰砂）,陰虛火旺----酸棗仁湯合黃連阿膠湯 心悸怔忡----炙甘草湯心腎陰虛----左歸飲,7）心陽不振 癥狀： 舌脈： 胸悶而痛， 舌淡胖， 心悸氣短， 苔白膩， 神疲怯寒， 脈沉細(xì)遲 面白肢冷， 汗出肢腫 動則更甚,治法

22、：補(bǔ)益陽氣 溫振心陽 方藥：參附湯合桂 枝甘草湯 （人參、附子、桂枝、 甘草）,心腎陽虛----合腎氣丸陽虛水泛、水氣凌心----真武湯虛陽欲脫----四逆加人參湯、參附龍牡湯,1）心痛氣霧劑 8）補(bǔ)心氣口服液 2）麝香保心丸 9）滋心陰口服液 3）九龍丹

23、 10）川芎嗪注射液 4）冠心蘇合膠囊 11）丹參注射液 5）復(fù)方丹參滴丸 12）血栓通注射液 6）心血康 13）葛根素注射液 7）心靈丸 14）脈絡(luò)寧射液,急 救 藥 物,李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間：99.3.12 主訴：左胸發(fā)作性悶痛3

24、年，加劇2天。 患者有冠心病史3年，每逢春季多發(fā)。近2天來，氣候潮濕多雨，患者自覺左胸部發(fā)作性悶痛，放射至左前臂、小指，一天發(fā)作2—3次，每次持續(xù)3—5分鐘，休息后能緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆便溏、舌淡黯，苔白厚膩，脈滑。 患者形體肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心電圖示“心肌缺血”。 診斷： 分型： 治法： 方藥：,病 例 分 析,研究進(jìn)展,謝