政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策考究

1、管理觀察GUANLIGUANCHA018養(yǎng)研究生認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。（三）鼓勵(lì)采用多樣化的學(xué)生成績評價(jià)方法。對于不同的專業(yè)，各個(gè)學(xué)科之間教學(xué)內(nèi)容和方式差別很大，學(xué)生成績的評價(jià)方式也應(yīng)該多樣化。課程最終成績要綜合考慮平時(shí)作業(yè)、小測驗(yàn)、口試和期末筆試等多種情形，目的是保證學(xué)生在整個(gè)課程期間始終認(rèn)真對待學(xué)習(xí)，掌握本課程基本知識和技能。（四）學(xué)校要對已完成課程進(jìn)行認(rèn)真有效的課程評價(jià)，督促教師不斷提高課程的教學(xué)質(zhì)量。課程評價(jià)除目前廣泛采用的學(xué)生網(wǎng)上填

2、表評價(jià)外，還應(yīng)當(dāng)采用同行評價(jià)的方式，即同一專業(yè)的教師隨機(jī)聽課并對其教學(xué)大綱執(zhí)行情況進(jìn)行評估，督促教師不斷改進(jìn)教學(xué)方法，滿足學(xué)生對本課程的要求。高質(zhì)量的本科生課程教學(xué)是大學(xué)教育的生命線，美國本科生教學(xué)方式對于我國的大學(xué)教育提供了較好的模式，從中可以獲得很多有益啟示，同時(shí)，由于中美兩國的大學(xué)體制和生活方式的差異，必須根據(jù)大學(xué)自身情形，以學(xué)生為本，以提高本科生教學(xué)質(zhì)量為目的設(shè)計(jì)本科生課程教學(xué)過程，培養(yǎng)有獨(dú)立學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思想的大學(xué)生?！緟⒖嘉?/p>

3、獻(xiàn)】[1]陶季邑美國高校保證本科生教學(xué)質(zhì)量的方法及其啟示[J].青海師專學(xué)報(bào)（教育科學(xué)），2008，(1)：7175.[2]趙書超，陳新巧美國大學(xué)通識教育檢評及啟示[J].石家莊學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，(7)：120123.[3]郭德紅美國本科課程改革：追求完整的本科教育[J].現(xiàn)代大學(xué)教育，2008，(5)：3439.政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策考究徐堅(jiān)江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院07稅務(wù)【摘要】本文從政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

4、的政策設(shè)計(jì)出發(fā)，力爭尋求一條真正能從根本上解決低保群體等社會弱勢群體“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”等問題的有效途徑，以求實(shí)現(xiàn)真正的健康公平，防止健康貧困，從而推動(dòng)我國社會主義和諧社會的建設(shè)?！娟P(guān)鍵詞】低保群體；醫(yī)療保障；政府采購；商業(yè)醫(yī)保注：本文是2009年國家大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目“政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策研究”的成果之一目前，我國醫(yī)療保障體系主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度、企業(yè)

5、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從制度設(shè)計(jì)上看，可以說初步形成了比較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了比較完備的醫(yī)療保障框架。但是在實(shí)踐過程中，由于制度設(shè)計(jì)本身還存在缺陷、制度之間缺乏配套和銜接以及道德風(fēng)險(xiǎn)和“逆選擇”等諸多因素，該體系依然暴露了不少問題，導(dǎo)致目前我國低保群體、農(nóng)民工等社會弱勢群體，“看病難、看病貴”的困境依然十分嚴(yán)重，而“小病扛、大病拖”，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象也是屢見

6、不鮮。一、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的背景分析（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍仍然有限，低保群體成為“邊緣群體”2009年末，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為40147萬人，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為4335萬人，而09年末我國總?cè)丝跒?33474萬人，其中城鎮(zhèn)的人口總數(shù)為62186萬人，農(nóng)民工人數(shù)約14900萬人，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘?4.6%，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)占農(nóng)民工總?cè)藬?shù)的29%。從這一組數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療

7、保險(xiǎn)的覆蓋面仍然較低，與“低水平、廣覆蓋”的目標(biāo)還有相當(dāng)差距。2009年我國城市最低生活保障人數(shù)為1141.8萬戶，2347.7萬人，平均低保標(biāo)準(zhǔn)為227.75元；農(nóng)村最低生活保障人數(shù)為2290.6萬戶，4759.3萬人，平均低保標(biāo)準(zhǔn)為100.84元。作為低保群體主要甚至是唯一的生活來源，低保補(bǔ)貼只能解決他們最基本的維持生存的吃飯問題，一旦遇上疾病，甚至很小的疾病，他們也將無力抗?fàn)?，?dǎo)致生活稍好的因病致貧，生活貧困的因病更貧，生活脫貧的

8、因病返貧。低保群體正逐漸成為“邊緣群體”，處境相當(dāng)尷尬。（二）高門檻的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)令低保群體望而生畏社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，我國生產(chǎn)力水平還比較低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即主要是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，抵御風(fēng)險(xiǎn)力強(qiáng)，其專業(yè)化、市場化的運(yùn)作機(jī)制使保險(xiǎn)管理規(guī)范而又科學(xué)，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有很大的借鑒意義。但是低保群體

9、往往被商業(yè)保險(xiǎn)公司拒之門外，因?yàn)橐环矫?，他們依靠微少的低保補(bǔ)貼難以承擔(dān)“昂貴”的保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)計(jì)資料表明，如果想得到20000元以上的商業(yè)醫(yī)保的住院醫(yī)療保障，年平均需支付1200多元的保障費(fèi)。另一方面，保險(xiǎn)公司不愿給他們保險(xiǎn)，因?yàn)樗麄儽徽J(rèn)為是“壞風(fēng)險(xiǎn)”。從整體上看，貧困群體參加商業(yè)保險(xiǎn)的比例偏低，只有4.5%，其中參保大病保險(xiǎn)的只有0.5%。（三）政府對醫(yī)療資源投入不足，低保群體醫(yī)療保障缺乏資金的保駕護(hù)航雖說這幾年政府對醫(yī)療衛(wèi)生支出的力度有

10、所加大，但總體來講財(cái)政投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重以下降趨勢為主，且相對于我國GDP平均增長10.47%（04年09年）來講是很微小的投入。有數(shù)據(jù)顯示，20032007年醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財(cái)政支出的比例依次為30.1%，27.7%25.9%，24.7%，23.0%，占GDP的比重依次為4.85%，4.75%，4.73%，4.67%，4.52%；20002007年，中國居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用平均比例達(dá)54.1%，最高時(shí)2001年

11、60.0%，最低時(shí)2007年也有45.2%，而政府投入的比例平均僅約為26.4%。中國有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。與世界其他國家甚至是許多發(fā)展中國家比，中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出仍然處在較低水平。醫(yī)療保險(xiǎn)資金總體都面臨資金不足的問題，可想而知，當(dāng)分配到低保群體的醫(yī)療保障時(shí)更是少得可憐。（四）醫(yī)療保障體系資金運(yùn)行管理上的缺陷導(dǎo)致資金平衡壓力不斷加大有資料顯示，2000年到2007年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門

12、診病人人均醫(yī)療費(fèi)由85.8元增加到136.1元，增長了58.6%；住院病人人均醫(yī)療費(fèi)從3083.7元上漲為4973.8元，累計(jì)增長了61.3%，而同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)只累計(jì)上漲了12.0%。政府為控制醫(yī)療成本的快速增長，在運(yùn)行中不得不采取一系列“抑制費(fèi)用”、“穩(wěn)定費(fèi)用”的辦法，但這種政策高壓下卻使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化管理學(xué)家2010.06019（道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)），傾向于讓患者承擔(dān)越來越多的額外醫(yī)療開支；同時(shí)也造成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

13、的微利或虧損現(xiàn)象加重，導(dǎo)致其價(jià)格的逐漸上漲。這樣，一方面，個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用越來越重，醫(yī)療成本不斷上漲；另一方面，政府政策未能有效控制，反而事實(shí)上加劇了問題的嚴(yán)重性，此外補(bǔ)充醫(yī)療待遇和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都需有相當(dāng)購買力的人才可以擁有。所以，經(jīng)濟(jì)實(shí)力越薄弱的人群，特別是低保群體就越不可能擁有任何的醫(yī)療保險(xiǎn)。二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)2009年3月份出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào)在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)

14、管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。這給政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施提供了理論上的依據(jù)與指導(dǎo)。對于低保戶患病者而言，尤其是患大病的低保戶，巨額的醫(yī)療費(fèi)用是他們的家庭難堪承受的重負(fù)，一旦因病致貧的低保家庭數(shù)量過大，國家仍將充當(dāng)最后的“買單人”，這無疑會極大地加重國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。其實(shí)，這些風(fēng)險(xiǎn)完全可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)得到轉(zhuǎn)嫁。享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保家庭可以購買商業(yè)

15、醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充社會醫(yī)療保險(xiǎn)的自付部分以及超出社保限額的自費(fèi)部分；沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保家庭可購買重大疾病保險(xiǎn)附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)來尋求保障。所以，應(yīng)該進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，以完善政府主導(dǎo)下的社會醫(yī)療保險(xiǎn)?？梢钥紤]針對低保群體推行采購商業(yè)醫(yī)保的政策。構(gòu)想如下：（一）財(cái)政政策：可以將為低保群體采購的商業(yè)醫(yī)保劃分為三個(gè)等級基礎(chǔ)性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)適用。“經(jīng)濟(jì)”指該保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格比市場價(jià)格實(shí)惠，能夠適應(yīng)低保人群

16、的承受能力；“適用”是指在產(chǎn)品設(shè)計(jì)及保障程度上強(qiáng)調(diào)滿足基本的醫(yī)療或人身保障需要，而非全面的、高水平的保障。這類商業(yè)醫(yī)保所需資金比較少，也基本上是低保群體有較大可能享受的種類，政府可以全資為低保群體采購，以解決低保群體最切身的最基本醫(yī)療保障需求，讓他們小病不再需要扛，大病不至于拖太久。較高層次、個(gè)性化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：可通過設(shè)計(jì)不同的附加險(xiǎn)由投保人自行選擇，附加險(xiǎn)部分不再享受基本險(xiǎn)低價(jià)格的優(yōu)惠。這一等級的保險(xiǎn)種類，是針對少數(shù)有特殊需求的低保

17、群體而設(shè)計(jì)的，如殘疾低保戶的殘疾生活補(bǔ)助保險(xiǎn)，失業(yè)低保戶的生活補(bǔ)助保險(xiǎn)，無子女低保戶的殯葬保險(xiǎn)等等?；A(chǔ)性商業(yè)保險(xiǎn)保持不變，他們可以依舊享受，另設(shè)的附加險(xiǎn)由政府和低保戶各出資一部分購買，政府出資比例擬為60%。風(fēng)險(xiǎn)較大的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：當(dāng)保險(xiǎn)公司面臨商業(yè)無法承受的巨大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，由國家通過財(cái)政撥款成為主承保人；當(dāng)保險(xiǎn)公司承保有較大風(fēng)險(xiǎn)難以分散，因而不能長期穩(wěn)定的為國民提供保險(xiǎn)保障時(shí)，由政府為之提供再保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)基本不適宜低保群體，但我想順展

18、開來用于社會上其他想購買商業(yè)醫(yī)保的群體。（二）稅收政策：制定全國統(tǒng)一、完整的稅收優(yōu)惠體系，利用稅收政策鼓勵(lì)低保群體購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以提高他們自身的醫(yī)療保障水平。1.為了給醫(yī)療保障提供穩(wěn)定可靠的財(cái)源，可以考慮征收醫(yī)療保障稅。這樣不僅大大增加了政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的資金來源，也為政府推行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策提供了堅(jiān)實(shí)的資金保障。2.實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抵繳個(gè)人所得稅的稅收政策。一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，2008年我國就業(yè)人口總量為77480萬人，占總

19、人口的8%，平均工資為2435.75元，每人每年繳個(gè)人所得稅約261元，抵繳個(gè)稅相當(dāng)于一份5萬元保額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格下降了約20%，一份10萬元保額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格下降了約10%。這樣的政策安排可以使低收入家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)需求轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的商業(yè)醫(yī)療保障。從短期來看，該政策的實(shí)施會減少政府的個(gè)人所得稅收入。但是，長遠(yuǎn)來看，該政策極大程度上有助于解決低保群體醫(yī)療保障問題，帶來巨大的社會效益，在實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)抵繳個(gè)稅政策設(shè)計(jì)上還要注意以下

20、兩點(diǎn)：一要著重考慮道德風(fēng)險(xiǎn)防范，避免中高收入者“搭便車”的現(xiàn)象，這就需要低保戶資格評定和審核上相關(guān)政府部門要嚴(yán)把關(guān)口；二規(guī)定每人限購一份抵扣個(gè)人所得稅的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，即為自己提供最基本的醫(yī)療保障。三、相關(guān)配套措施設(shè)計(jì)（一）建立完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系以低保群體為主的弱勢群體的醫(yī)療救助應(yīng)該以政府為主導(dǎo)，社會力量廣泛參與、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的綜合援助行為，旨在恢復(fù)患者健康，維護(hù)其基本生存能力。在籌資機(jī)制上，以政府投資為主，同時(shí)充分利用民間力量多

21、方籌資的醫(yī)療救助資金。在資金管理上，采用專項(xiàng)基金形式，既可以納入最低生活保障基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理；還可以通過成立專門的基金會、由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)營。在救助方式上，實(shí)行?。ㄊ校┲行尼t(yī)院、福利醫(yī)院（專門為低保群體服務(wù)的市級醫(yī)院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)成救助網(wǎng)絡(luò)的三級醫(yī)院救助體制。（一）建立健全科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付管理體系，控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用，降低低保群體就醫(yī)門檻落后的醫(yī)療費(fèi)用支付管理體系，導(dǎo)致不合理用藥、大處方問題嚴(yán)重，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)

22、用居高不下、醫(yī)療成本不斷上漲，“看病貴、看病難”依然困擾著老百姓。建立健全科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付管理體系，一是可以設(shè)立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。二是建立健全預(yù)算決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級財(cái)政預(yù)算支付；各級勞動(dòng)保險(xiǎn)部門和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門要定期對社?；鸬氖罩闆r和管理情況進(jìn)行審計(jì)。三是實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合

23、方式，即個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割裂關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，各擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人賬戶用完后，全部自負(fù)；統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。（三）成立政策性健康保險(xiǎn)公司，為低保群體提供專門的醫(yī)療保障服務(wù)政策性健康險(xiǎn)公司可以定義為由國家提供政策優(yōu)惠并給予相應(yīng)補(bǔ)貼，非營利性的，為特定人群提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

24、的政策性保險(xiǎn)公司，是國家為偏低收入群體，主要為低保群體，提供的一種有償?shù)纳畋Ｕ希且环N特殊形式的轉(zhuǎn)移支付。政策性健康險(xiǎn)公司可以有針對性地為低保群體提供實(shí)用優(yōu)惠的保險(xiǎn)保障，在一定程度上解決低保群體的醫(yī)療保障問題。政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策的實(shí)施具有巨大現(xiàn)實(shí)意義，有利于從根本上解決低保群體“因病致貧、因病返貧”的問題，為緩和社會矛盾，促進(jìn)健康公平，防止健康貧困真正筑起一道“安全網(wǎng)”，讓低保群體活得更有尊嚴(yán)，真正享受社會主義改革開放帶來

25、的實(shí)惠，從而推動(dòng)我國社會主義和諧社會的建設(shè)。【參考文獻(xiàn)】[1]匡小平，肖建華.財(cái)政學(xué)（M）.北京：清華大學(xué)出版社，北京交通大學(xué)出版社.2008.6[2]鎖秋燕.轉(zhuǎn)型期中國醫(yī)療保險(xiǎn)市場體系中的政府與市場——基于城鎮(zhèn)經(jīng)驗(yàn)的分析框架（M）.北京：北京大學(xué)出版社.2010.1[3]孫艷芳，胡錦清.關(guān)于加強(qiáng)對弱勢群體醫(yī)療保險(xiǎn)的若干設(shè)想（J）.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì).2003.3（8）：105[4]周學(xué)軍.構(gòu)建城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障制度的對策分析（J）.醫(yī)