超聲引導“兩-兩穿刺法”-pcnl通道的建立

1、余偉民 程 帆泌尿外科武漢大學人民醫(yī)院,超聲引導“兩-兩穿刺法” PCNL通道的建立 Solo Ultrasound-Guided Access in PCNL,安全：通道相關(guān)并發(fā)癥少高效：結(jié)石的清除率高易學：降低手術(shù)難度、學習曲線短、易于推廣,Ⅰ. 理想PCNL通道?,理想PCNL通道,Ⅱ. 穿刺的輔助方法,超 聲 優(yōu)點：安全：輻射暴露少；也無需造影劑 對腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者

2、更適合 腎周結(jié)構(gòu)清晰，有效預(yù)防臨近臟器損傷 精準：相比較IVU和CT,更能提供實時立體化構(gòu)圖 穿刺方向與深度實時監(jiān)測， 也可以清楚顯示擴張導絲的位置 經(jīng)濟：無X-ray的防護要求 方便：容易攜帶 缺點：不夠直觀，需要一定的超聲影像知識,Majidpour HS. Risk of radiatio

3、n exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:87–9. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:5082–

4、6. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296–301,Ⅱ. 穿刺的輔助方法,X-Ray 優(yōu)點：技術(shù)簡單，結(jié)石和腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)細節(jié)顯示直觀 缺點：輻射暴露，操作復雜，構(gòu)圖平面化 CT

5、，MRI 設(shè)備條件，操作復雜，不常用 腔內(nèi)引導 特殊情況下適用,Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL. Urol J. 2010;7:87–9. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in th

6、e prone position preoperatively? Can J Urol. 2010;17:5082–6. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol. 2009;19:1296–301,穿刺時間：US

7、-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min 進入目標腎盞平均試穿次數(shù)：US-guided 1.5次 VS Fluoro-guided 3次 建立通道時間： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min,Ⅲ. 方 法,兩點定向,超聲引導經(jīng)腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法 “兩-兩穿刺法 ”,兩步穿刺,PCNL通道建立中

8、 之 腎臟相關(guān)解剖,Ⅳ. 穿刺路徑選擇,Ⅳ. 穿刺路徑選擇（1）,Ⅳ. 穿刺路徑選擇（2）,基本原則 1—基于血管解剖的安全原則： 通道路徑盡可能避開弓形動脈以上腎血管走形,腎臟Brodel線位于后組盞的投影線附近 葉間動脈走形于腎柱中 弓形動脈主干走形于腎錐體底部兩側(cè)， 越靠近中間分支越細,腎動脈主干

9、—前后兩干—腎段動脈—葉間動脈—弓形動脈—小葉間動脈,Ⅳ. 穿刺路徑選擇（3）,基本原則 2—基于集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與結(jié)石分布的效率原則 首選中后組——腎盂、鑄型、部分上下盞結(jié)石 下組——局限性下組腎盞結(jié)石 上組——局限性上組腎盞結(jié)石,超聲醫(yī)師更傾向于從下組腎盞建立經(jīng)皮腎通道( 94.6% vs 82.3% , p=0.01) 超聲醫(yī)師建立的經(jīng)皮腎通道清石效果差( 79.9% vs 90.6% ，P=0.03）,超聲科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)

10、師均能建立安全的經(jīng)皮腎通道,Ⅳ.穿刺路徑選擇（4）,目標盞：“穹窿—盞頸”兩點連線方向穿刺,A 兩點連線——通道穿透腎實質(zhì)距離短，鞘活動好，視野廣，且前行無血管雷區(qū)B 實際操作中，小角度偏離軸線進針，依然安全，鞘活動能力一定程度受限C 偏離軸線角度過大，刺傷腎柱血管風險增加，穿刺風險高，鞘活動能力有限,實現(xiàn)最大化結(jié)石清除的“目標盞穹窿—盞頸軸線”即為穿刺路徑,Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（1）,立體構(gòu)圖：尋找目標路徑,調(diào)整探頭方向使腎臟超

11、聲圖像上下極與患者體位保持一致 先沿腎臟縱軸探查觀察結(jié)石、腎盞及其關(guān)系，結(jié)合術(shù)前影像資料選擇穿刺點（超聲實時為主） 同時，查看腎周臟器與腎臟位置的關(guān)系,Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（2）,,從探頭兩端穿刺比側(cè)面穿刺能更準確觀察穿刺道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道看不到穿刺針：橫向調(diào)整穿刺針，以使針與探頭縱向一致 探頭方向為穿刺方向，應(yīng)為固定不動,針道觀察,平面視圖,側(cè)面視圖,,Ⅴ. 超聲

12、引導穿刺技巧（3）,皮膚選點：為目標盞穹窿-盞頸（兩點定向）軸線的延長線與皮膚的交點（理論上）,實際垂直進針，超聲下針道為斜線：與患者體型、探頭大小與弧度相關(guān),,Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（4）,,時機：超聲監(jiān)控下實時調(diào)整，靠近腎包膜時完成(A) 調(diào)整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進針至腎盞(B) 要點：進入腎實質(zhì)后如不理想應(yīng)退至包膜外調(diào)整(C) 偏差過大宜根據(jù)偏差角度調(diào)整皮膚穿刺點(D),兩步穿刺：完成目標盞軸

13、線方向進針的技巧 第一步：從皮膚穿刺點至腎包膜外 第二步：從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內(nèi),,,,A,C,D,B,√,×,Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（5）,,可見尿液自針鞘流出（金標準） 超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進入腎盞，并抽吸到尿液 置入導絲可見導絲位于腎盞內(nèi)，或經(jīng)腎盞進入腎盂,成功標準,Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（6）,之 無積水腎穿刺： 看似無積水，超聲下仍可見“水”,目標盞軸線方向，兩步進

14、針，無積水不再是穿刺禁區(qū),Ⅴ. 超聲引導穿刺技巧（7）,之 結(jié)石填充型腎穿刺： 腎盞輪廓仍可見，間隙仍存在,目標盞軸線方向，兩步進針，結(jié)石填充也不是問題,,Ⅵ. 無透視下通道擴張,擴張深度 落空感——難以感覺 特別是體壁厚，腎周纖維化 比劃深度——難以把握 滑動，腎臟隨擴張移位 導絲觸感——可靠 導絲位于擴張器腔內(nèi)，不受影響 寧淺勿深？？？,擴張步驟 依次擴

15、張——安全有效 間隔擴張——可行 一步到位——也行,,,,Ⅶ. 無透視下工作鞘置入,工作鞘置入 直接到位——理想 兩步到位——先觀察鞘與腎皮質(zhì)位置，再置鞘 必須兩步——結(jié)石占據(jù)進鞘空間，先碎石移出空間再進鞘,直接到位,兩步到位,Ⅷ. 小 結(jié),目前上尿路結(jié)石治療最為實用的臨床技術(shù)--PCNL 超聲是最為方便、實用且有效的穿刺引導方法 合適穿刺路徑的選擇是建立安全、高效PCNL通道的關(guān)鍵 超