超聲引導(dǎo)pcnl技術(shù)

1、超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡（PCNL)技術(shù),北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿科 熊六林,復(fù)雜腎結(jié)石,我國(guó)PCNL現(xiàn)狀,PCNL在治療上尿路復(fù)雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療模式。PCNL已在我國(guó)廣泛開展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國(guó)已達(dá)世界先進(jìn)水平，但還存在一些問題和風(fēng)險(xiǎn)。PCNL設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴(kuò)張器材、腔內(nèi)碎石設(shè)備等）絕大部分依賴進(jìn)口，能否進(jìn)行轉(zhuǎn)化實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化？,保證PCNL成功的關(guān)鍵技術(shù),穿刺技術(shù)：B超、X線通道建立技

2、術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴(kuò)張器高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。,超聲引導(dǎo)特點(diǎn),優(yōu)勢(shì)：無(wú)放射性可實(shí)時(shí)顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑為穿刺盞選擇提供依據(jù)為擴(kuò)張深度提供依據(jù)彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況PNL術(shù)中引導(dǎo)尋找殘余結(jié)石缺點(diǎn)術(shù)者需要具備一定的超聲知識(shí)和超聲檢查技巧通道擴(kuò)張中無(wú)法監(jiān)視，過分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn),選擇目標(biāo)腎盞的原則,與腎臟距離最短盡可能的達(dá)到各組腎盞最大

3、限度的處理結(jié)石穿刺路徑無(wú)腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器,穿刺進(jìn)針部位及方向,B超下可看清腎盞： —腎盞穹窿部進(jìn)針，避免從腎柱進(jìn)針或直接穿刺腎盂。 —穿刺針方向盡量與腎盞長(zhǎng)軸平行。 —CDFI了解血管走形。 B超下無(wú)法看清腎盞、完全無(wú)積水腎結(jié)石 —直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，進(jìn)針不宜過深,,,,穿刺針,經(jīng)腎柱,直接進(jìn)腎盂,X,X,超聲引導(dǎo)徒手穿刺的技術(shù)要領(lǐng),穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺路徑、針尖可視化?？v向調(diào)角度，

4、橫向調(diào)層面。穿刺針進(jìn)入腎被膜前調(diào)整穿刺針方向。,影響穿刺成功的因素,術(shù)者對(duì)超聲檢查的熟悉程度超聲設(shè)備的優(yōu)劣體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響患腎的游離度，特別是腎下極肋骨、呼吸的影響部分容積效應(yīng)偽像,穿刺針與掃查平面不平行對(duì)針尖的影響,部分容積效應(yīng)偽像所致超聲引導(dǎo)失誤,解決辦法：側(cè)動(dòng)探頭，使腎盞或結(jié)石的聲像圖顯示最大，且最清晰,穿刺成功的標(biāo)志,穿刺針從正確的路徑進(jìn)入針尖進(jìn)入集合系統(tǒng)的標(biāo)志：見尿、針尖觸及結(jié)石穿刺導(dǎo)絲硬的部

5、分進(jìn)入集合系統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置,通道擴(kuò)張方法,筋膜擴(kuò)張器：微通道筋膜擴(kuò)張器+套疊式金屬擴(kuò)張器（李建興教授)：兩步法筋膜擴(kuò)張器+球囊擴(kuò)張器：減少擴(kuò)張步驟，難點(diǎn)在于無(wú)積水腎的擴(kuò)張,通道擴(kuò)張?jiān)瓌t與技巧,原則寧淺勿深從易到難 技巧（擴(kuò)張的難點(diǎn)：看不見，靠手感） 1. 2層突破感 ：腰背筋膜、腎被膜 2. 擴(kuò)張用力的方向與穿刺方向保持一致 3. 每次擴(kuò)張是否帶出尿液 4. 使

6、用專用穿刺導(dǎo)絲 5. 兩步法擴(kuò)張,影響擴(kuò)張成功的因素,完全無(wú)積水腎腎臟位置的移動(dòng)：呼吸、腎臟游離度腎臟周圍瘢痕穿刺導(dǎo)絲變形導(dǎo)絲脫出,PCNL常用碎石方法,單純氣壓彈道碎石鈥激光碎石超聲、氣壓彈道碎石,超聲碎石的優(yōu)勢(shì),碎石同時(shí)快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓 —有利于避免碎石過程中毒素及致熱原吸收 —減少了液體外滲導(dǎo)致的腎周感染等并發(fā)癥 —降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率

7、 —提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性,Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Sep-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology,  2002 October(168)4-1;1348-1351,CQS-01超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng),2011年7月獲SFDA批準(zhǔn)。 合作單位： 北京大學(xué)人民醫(yī)院

8、科學(xué)院聲學(xué)所 北京匯福康醫(yī)療技術(shù)有限公司 擁有14項(xiàng)專利技術(shù)。,探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應(yīng),技術(shù)創(chuàng)新（1）：優(yōu)選超聲工作頻率，提高輸出振動(dòng)位移,技術(shù)創(chuàng)新（2）：獨(dú)特的超聲手柄,超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率高，輸入功率低，產(chǎn)熱少。直排設(shè)計(jì)、內(nèi)表面刨光處理：散熱好、不易堵塞,技術(shù)創(chuàng)新(3)：優(yōu)選振動(dòng)模態(tài)，提高碎石效率，降低噪音,模態(tài)1 –伸縮振動(dòng),模態(tài)2 – 橫向振動(dòng),模態(tài)3 – 伸縮橫向組合振動(dòng),模態(tài)4 – 扭曲振動(dòng)

9、,,,,08.wmv,伸縮橫向組合振動(dòng),單純伸縮振動(dòng),09.wmv,采用有限元仿真工具ANSYS進(jìn)行仿真分析,CQS-01、EMS-III和EMS-IV體外碎石清石效果,*采用配對(duì)T檢驗(yàn)：1.結(jié)石擊穿時(shí)間:CQS-01分別與EMS-IV（A）和EMS-IV（B）比較，差異有極 顯著意義（p0.05）。,PCNL初步臨床應(yīng)用,2009年9月至2012年7月共430例結(jié)石患者，其中男性281例，女性149例，年齡2~80歲（兒童結(jié)石10例）

10、，平均年齡50.2歲。結(jié)石部位：?jiǎn)渭兡I結(jié)石328例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石46例，單純輸尿管上段結(jié)石56例。雙側(cè)上尿路結(jié)石42例。結(jié)石負(fù)荷：鹿角狀結(jié)石101例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大177.9ml。合并腎積膿33例，腎功能不全23例，孤立腎16例，馬蹄腎2例，海綿腎3例。,PCNL治療結(jié)果,結(jié)石完全清除391例（凈石率90.9%），殘留結(jié)石39例（殘石率9.1%）。平均手術(shù)時(shí)間85±64 min。并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性

11、腎動(dòng)脈栓塞6例（1.4%），感染中毒性休克1例，氣胸1例，未出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。,Case 1 左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，右腎萎縮,穿刺過程_0.mp4清除結(jié)石.mp4術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn) 殘留結(jié)石_0.mp4清除殘留結(jié)石_.mp4,Case 2 完全鹿角狀結(jié)石,III期4通道,結(jié)石體積126ml,Case 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石,右側(cè)-III期5通道,結(jié)石體積右側(cè)96ml左側(cè)67ml,Case

12、 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石,左側(cè)-III期4通道,Case 4 左腎鹿角狀結(jié)石、孤立腎、腎功能不全,Pre-KUB,CT平掃-結(jié)石體積177.99ml,III 期III 通道,小腎盂、大腎盞結(jié)石,Case 4 左腎巨大鑄型結(jié)石、孤立腎、腎功能不全,Post-1st KUB 70ml,Post-2nd KUB 40ml,III 期III 通道,Post-3rd KUB 20 ml,結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣,case 5

13、左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后,pre-KUB,pre-CT,Case 5 左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開取石術(shù)后,,左側(cè) II期4通道,右側(cè) II期3通道,學(xué)會(huì)放棄’安全第一,PCNL常見并發(fā)癥及處理原則,出血：輸血（3%）、選擇性腎動(dòng)脈栓塞（0.8%） 夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動(dòng)、選擇性腎動(dòng)脈栓塞(TAE) 開放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)

14、）感染：“出血丟腎、感染要命” 1.術(shù)前評(píng)估2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)前抗生素4.術(shù)中抗生素5.低壓碎石，取石6.手術(shù)時(shí)間臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷,PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的常見臨床類型及處理I型：急促型，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀—應(yīng)急診行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。II型：間歇型，間斷活動(dòng)性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，一般性處理可暫時(shí)控制—應(yīng)

15、盡早行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。III 型：緩慢持續(xù)型，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降—應(yīng)盡早行腎動(dòng)脈造影和/或栓塞。,“三不”政策：不猶豫、不差錢、不怕?lián)淇?TAE后再出血的處理,TAE后再次大量出血，應(yīng)考慮栓子脫落或存在多處出血部位可能，應(yīng)再次TAE。TAE后持續(xù)性出血，特別是合并肝功能異?；蚋闻K代償能力降低或長(zhǎng)時(shí)間大量出血時(shí)，應(yīng)注意凝血功能變化，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血漿。,結(jié)石合并膿腎手術(shù)時(shí)期的選擇,分期手術(shù)患者伴有腰痛、

16、寒顫、高熱癥狀；術(shù)前有全身感染中毒癥狀（如低血壓、脈率快、神志淡漠等）；體溫>37.2°C；輔助檢查明確腎臟積膿；高齡、體質(zhì)虛弱；,一期手術(shù)體溫正常至少3-7天；術(shù)前無(wú)寒顫、高熱等急性炎癥表現(xiàn)和全身感染中毒征象（“靜止期感染”）；單純腎造瘺難以達(dá)到充分引流目的；身體條件好超聲碎石、低壓灌注,小結(jié),保證超聲引導(dǎo)PCNL成功的必備條件良好的超聲檢查基礎(chǔ)精細(xì)的操作技巧：穿刺、擴(kuò)張、內(nèi)鏡、碎石高效的碎石清

17、石設(shè)備強(qiáng)有力的保障系統(tǒng),CQS-01系統(tǒng)碎石清石應(yīng)用體會(huì),1. 驗(yàn)證了超聲碎石在PCNL中的優(yōu)勢(shì)； 2. CQS-01系統(tǒng)碎石清石效果已達(dá)到國(guó)外同類產(chǎn)品的水平； 3. 在使用過程中已顯示出超聲手柄不發(fā)熱、不易堵塞、噪音低，超聲探桿不易斷等優(yōu)點(diǎn)。,謝謝,聯(lián)系方式：北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿科 熊六林 010-66583720 1368137761