硬脊膜外阻滯（1）課件

1、第二節(jié) 硬脊膜外阻滯 P125南昌大學(xué)一附院 陳世彪,一、概述概念： 將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，又稱硬膜外阻滯。分類： 給藥方式的不同分為：單次、連續(xù)按阻滯部位不同分為： 1、高位硬膜外阻滯，穿刺點(diǎn)C5－T6 2、中位硬膜外阻滯，T6－T12 3、低位硬膜外阻滯，腰段 4

2、、骶管阻滯,二、硬膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響（一）局麻藥的作用部位 系多種途徑共同作用的結(jié)果：包括椎旁阻滯，經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，彌散過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散 1、局麻藥的容量和濃度 容量大則擴(kuò)散范圍廣（量），濃度高則麻醉作用強(qiáng)（質(zhì)）。在相等容量下，濃度高則擴(kuò)散相對(duì)阻滯較廣（次要因素）。2、局麻藥注射速度 注射快則擴(kuò)散廣，但注射過快，局麻藥吸收增加，

3、病人眩暈，但阻滯節(jié)段增加有限。一般以0.3～0.75ml/s為好。,3、體位：有一定的調(diào)節(jié)作用，低位、下側(cè)阻滯更廣，但作用有限。 4、身高：身高與硬膜外局麻藥用量正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)?。╮=0.34），一般身材的病人用藥量差異不大。 5、年齡：4歲開始推管隨年齡增長而逐漸加長。18～20歲時(shí)停止生長，以后局麻藥用量隨年齡的增長而減少，原因是硬膜外隙內(nèi)的結(jié)構(gòu)成份的變化，包括膠原纖維增加，粘多糖比例下降，

4、神經(jīng)元減少和分散，組織疏松，對(duì)局麻藥的擴(kuò)散障礙作用減少。,6，妊娠 7、動(dòng)脈硬化時(shí)：作用范圍更廣。 8、脫水、休克、惡液質(zhì)病人，作用范圍更廣。（三）硬膜外間隙的壓力 硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓，但不是任何一個(gè)病人，或病人任何時(shí)候都是負(fù)壓，頸胸部硬膜外間隙負(fù)壓出現(xiàn)率為98%，腰部為88.3%，骶管不出現(xiàn)負(fù)壓。負(fù)壓的大小：頸部為-2~-6cmH20

5、胸部為-2~-9cmH20 腰部為+2~-6cmH20,負(fù)壓形成的原因： 1、胸腔內(nèi)負(fù)壓通過椎間孔傳遞而來。 2、穿刺過程中硬脊膜被推開。影響負(fù)壓的因素：咳嗽、屏氣、妊娠，使負(fù)壓減少消失或變正壓，側(cè)臥時(shí)硬膜外壓力升高1－2cmH20。（四）硬膜外阻滯的影響 1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 ①注藥后一過性腦脊液壓升高，注藥速度過快時(shí)部分引起短時(shí)

6、間頭暈。 ②局麻藥過量或注入靜脈叢引起局麻藥中毒（如驚厥）。 ③局麻藥耐受。 緩慢吸收在超過急性中毒閾值時(shí)而不引起驚厥。,2、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 （1）神經(jīng)性因素：①阻滯交感神經(jīng)，使支配區(qū)域的血管擴(kuò)張。②平面高于T4時(shí)，心臟交感神經(jīng)麻痹。 （2）藥理性因素：①入血的局麻藥抑制全身平滑肌，同時(shí)阻滯β-受體，使心率減慢，心肌收縮力下降。②局麻藥液內(nèi)含付腎，則其吸收入血后有

7、少許全身作用。 （3）局部因素，注藥過快，使腦脊液壓力升高，可使血管張力和心輸出量反射性增高。,3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要取決于硬膜外阻滯平面的高度 （1）阻滯平面的影響，與肋間肌及膈肌的受累有關(guān)。 （2）局麻藥種類，濃度的影響。 （3）與患者基本情況有關(guān)：年老、體弱、久病、過度肥胖等患者，呼吸功能更易受影響。 （4）其他因素，輔助用藥（特別是阿片類制劑）手術(shù)操作，開腹、臟器牽引，填塞

8、，手術(shù)體位。,4、對(duì)內(nèi)臟的影響 血壓下降可引起肝腎功能暫時(shí)性可逆性的減退。5、對(duì)肌肉張力的影響 局麻藥濃度越高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯越完善，低濃度時(shí)可出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)分離的現(xiàn)象。三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥與禁忌癥 1、適應(yīng)癥：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)，臨床上常用于腹部、下肢、會(huì)陰等手術(shù)。 另外，常用于手術(shù)室外的各種鎮(zhèn)痛：產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）

9、。,2、禁忌癥： ①血容量不足，血液或體液的過多丟失，休克（各種原因） ②穿刺部位感染，菌血癥。 ③低凝狀態(tài)。 ④脊柱，脊髓病變（二）麻醉前訪視及麻醉前用藥 1、麻醉前訪視：ＰＴ！ 2、麻醉前用藥：①為預(yù)防局麻藥中毒，常規(guī)使用巴比妥類或苯二氧卓類。②為預(yù)防迷走神經(jīng)興奮性過高，用阿托品。,（三）常用局麻藥（見P103頁表9－1） 1、利多卡因：起效快（5分鐘），

10、彌散能力強(qiáng)，限量400mg或8mg/kg。有快速耐藥性，常性1～2%濃度，維持1.5小時(shí)。 2、丁卡因：0.25～0.33%濃度，限量60mg，10’～15’起效，20’～30’作用完善，維持3~4h。 3、布比卡因：濃度0.5～0.75%，限量150mg，6～10’起效，15’～30’作用完善，維持4～7h。,4、左旋布比卡因：心臟毒性比布比卡因小，余同布比卡因。 5、羅哌卡因：毒性比布比卡

11、因低，感覺運(yùn)動(dòng)分離比布比卡因明顯，余同布比卡因。（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng) 1、加用腎上腺素（付腎），1：20萬的濃度，即20ml局麻藥液中加入0.1%，付腎0。1 ml?？刹槐爻Ｒ?guī)使用。 2、局麻藥濃度的選擇： 容量決定阻滯的范圍（寬度），濃度決定阻滯的強(qiáng)度。 ①頸胸部濃度稍低，容量略減；②年老體弱濃度略減，容量酌減。 提倡個(gè)體化用藥及試探性用藥的原則?。?！,3、局

12、麻藥的混合使用（聯(lián)合使用） 利多卡因起效快，滲透性強(qiáng)，布比卡因（或羅哌卡因）作用時(shí)間長，效能強(qiáng)，常被聯(lián)合使用。 4、注藥方法 ①注射試驗(yàn)劑量3~5ml ②5’～10’后每5’追加注入3～5ml麻藥，直至滿足手術(shù)要求為止，但一定不能超過限量?。?③麻醉作用開始消退時(shí)，追加維持量（首量的三分之一），直至手術(shù)結(jié)束。,（五）硬膜外間隙穿刺術(shù) 1、體位：側(cè)臥（我院以左側(cè)臥為主），

13、俯臥和坐位極少用到。 2、穿刺點(diǎn)的選擇，考慮以下神經(jīng)支配： ①手術(shù)切皮區(qū)域；②手術(shù)途徑區(qū)域；③手術(shù)靶器管；④手術(shù)靶器相鄰器管； 連續(xù)硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)比單次低1～2個(gè)棘突間隙（因?yàn)橄蛏现霉?cm）。 3、穿刺術(shù)：直入法和旁入法各有優(yōu)點(diǎn) 胸椎中下段棘突呈疊瓦狀，旁入成功率更高。其余間隙直入、旁入均可。 ①直入法 ②側(cè)入法（旁入法）,4、硬膜外間隙的

14、確定（硬膜外間隙穿刺成功的標(biāo)志） （1）阻力突然消失 （2）負(fù)壓現(xiàn)象（毛細(xì)玻璃管法）（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法 導(dǎo)管的插入長度以3～4cm為宜，太短退針時(shí)導(dǎo)管易被帶出，插入太長，導(dǎo)管易發(fā)生扭折、盤旋、偏向一側(cè)，甚至穿過椎間孔進(jìn)入椎旁，導(dǎo)致麻醉不完全或失敗。,1、插管操作步驟： ①插管時(shí)應(yīng)先測(cè)量皮膚到硬膜外間隙的距離； ②操作者以導(dǎo)管即可滑入硬膜外間隙，至導(dǎo)管的15c

15、m刻度處停止； ③拔針時(shí)，以防斜口割斷導(dǎo)管； ④調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長度； ⑤導(dǎo)管尾端接上注射器，位置正確，即可固定導(dǎo)管。,2、插管注意事項(xiàng)：①插管時(shí)如遇導(dǎo)管太軟可加管芯；②切忌只拔導(dǎo)管，否則有針尖斜口割斷導(dǎo)管； ③插管過程中如病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞?，重新穿刺置管；④導(dǎo)管內(nèi)流出全血，提示導(dǎo)管已刺破硬膜外間隙靜脈叢，可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗，如仍流血時(shí)，應(yīng)考慮另換間隙

16、作穿刺置管；⑤為阻止硬膜外間隙內(nèi)的藥液回流入注射器，可用膠布把注射器芯固定。,（七）硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié) 影響硬膜外阻滯平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位。 1、導(dǎo)管的位置和方向 ，如導(dǎo)管誤入椎間孔，則只能阻滯單個(gè)脊神經(jīng)。 2、藥物容量和注藥速度 容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣，反之則阻滯范圍窄。 3、體位 硬膜外間隙注入藥物，其擴(kuò)散很少受體位的影響，故臨床可

17、不必調(diào)整體位。,4、病人的情況 嬰幼兒的硬膜外間隙窄小，老年人硬膜外間隙縮小，椎間孔狹窄甚至閉鎖，藥物的外泄減少，阻滯范圍容易擴(kuò)大，如全身情況差、脫水、血容量不足、腹內(nèi)壓增高，可加速藥物擴(kuò)散，用藥量應(yīng)格外慎重。（八）硬膜外阻滯失敗 硬膜外阻滯失敗一般包括三種情況：①阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過窄或偏于一側(cè)）；②阻滯不全（病人有痛感，肌肉不松馳）；③完全無效。,1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求的原因有

18、 ①穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全，牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛；②多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等。2、阻滯不完全的原因有 ①麻醉藥的濃度和容量不足；②硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；③導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。3、完全無效的原因有 ①導(dǎo)管脫出或誤入靜脈； ②導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無法注入局麻藥； ③硬膜外穿刺失敗等。,4、硬膜外穿刺失敗的原因有 ① 病人體位不當(dāng)，脊柱

19、畸形，過分肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難。②穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺。 遇到下列情況時(shí)應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯：①多次穿破硬脊膜；②穿刺或置管時(shí)誤傷血管，致有多量血液流出，或已證實(shí)誤傷脊髓或脊神經(jīng)時(shí)；③導(dǎo)管被割斷而殘留于硬膜外間隙時(shí)。（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理 最常見的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。,①,①血壓下降 多發(fā)生于胸段硬膜外阻滯，由于內(nèi)臟大小神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致腹內(nèi)血管擴(kuò)張，回心血量

20、減少而血壓下降，同時(shí)副交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)，可出現(xiàn)脈緩。黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡病人，對(duì)麻藥耐量小，麻醉平面往往偏高，血壓波動(dòng)也大，除酌減用藥劑量外，必須在注藥前予以適當(dāng)糾正。 ②呼吸抑制 頸部及上胸部硬膜外阻滯時(shí)，由于肋間肌和膈肌不同程度麻痹，可出現(xiàn)呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸停止，采用小劑量低濃度麻醉藥。 ③、惡心嘔吐 （同前） 牽拉反應(yīng)：哌替啶？,四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥（

21、一）穿破硬脊膜 1、原因 （1）操作因素：①硬膜外阻滯是一種盲深性穿刺 ②麻醉人員自恃操作熟練，穿刺時(shí)麻痹大意， 進(jìn)針過猛；③用具不合適，穿刺激性針斜面過長，導(dǎo)管質(zhì)地過硬。（2）病人因素：①多次接受硬膜外阻滯，粘連而變窄；②脊柱畸形或病變；③老年人韌帶鈣化；④因先天性硬膜菲薄；⑤小兒由于其硬膜間隙窄。,2、預(yù)防 思想上重視，謹(jǐn)慎從事，每次都要按正規(guī)操作，麻碎醫(yī)師的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，綜合地分析判

22、斷，其中最為重要的是避免全脊麻（第一次試驗(yàn)量）。 3、穿破后處理 穿刺點(diǎn)在腰2以下，手術(shù)區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會(huì)陰區(qū)者，可審慎地施行脊麻。（二）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管 硬膜外間隙有豐富的血管叢，發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告在0.2%～2.8%之間。注藥后可發(fā)生毒性反應(yīng)。,預(yù)防穿刺針或?qū)Ч艽倘胙艿拇胧┯校孩賹?dǎo)管前端不要過于尖銳；②導(dǎo)管置放就位后注局麻藥前應(yīng)輕輕抽吸；③常規(guī)地通過導(dǎo)管先注入試驗(yàn)劑量局麻藥；④

23、導(dǎo)管及盛有局麻藥的注射器內(nèi)如有血染，應(yīng)警惕導(dǎo)管進(jìn)入靜脈的可能性。（三）空氣栓塞 進(jìn)氣量超過10ml，則有致死可能。（四）穿破胸膜 穿刺針偏向一側(cè)進(jìn)針又過深，可能刺破胸膜，產(chǎn)生氣胸或縱隔氣腫。,（五）導(dǎo)管折斷 1、導(dǎo)管折斷原因 ①錯(cuò)誤地直接拔管，硬膜外間隙的部分?？杀讳J利的穿刺針斜面切斷；②導(dǎo)管質(zhì)地不良或多次使用后易變硬變脆；③骨關(guān)節(jié)炎病人，椎板或脊柱韌帶將導(dǎo)管夾住；④導(dǎo)管折疊，圈繞

24、成結(jié)。 2、導(dǎo)管折斷的處理 沒必要進(jìn)行椎板切除手術(shù)以尋找導(dǎo)管殘端。,（六）全脊麻 行硬膜外阻滯時(shí)，如穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱為全脊麻，發(fā)生率平均為0.24%（0.12%～0.57%）。臨床表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺、低血壓、意識(shí)喪失及呼吸停止。全脊麻的處理原則是維持病人循環(huán)及呼吸功能。 預(yù)防全

25、脊麻的措施包括：①預(yù)防穿破硬膜，措施見前述；②強(qiáng)調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗(yàn)劑量。（七）異常廣泛阻滯 即硬膜外間隙廣泛阻滯與硬膜下間隙廣泛阻滯。,（八）脊神經(jīng)根或脊髓損傷 1、神經(jīng)根損傷 可有根性痛，感覺減退或消失，腦脊液沖擊征陽性，即咳嗽、噴嚏或用力憋氣時(shí)疼痛或麻木加重。 2、脊髓損傷 病人立即感劇痛，偶有一過性意識(shí)障礙，病人即刻出現(xiàn)完全松馳性截癱，脊髓橫貫性傷害時(shí)血壓偏低且不穩(wěn)定。嚴(yán)重?fù)p

26、傷所致的截癱，預(yù)后不良。,脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別為：①神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有“觸電”樣痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過性意識(shí)障礙；②神經(jīng)根損傷以感覺障礙為主，有典型“根痛”，很少運(yùn)動(dòng)障礙；③神經(jīng)根損傷后感覺缺失僅限于1－2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，而脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段，上胸部低二節(jié)段，下胸部低三節(jié)段。 早期采取積極治療，包括脫水治療，皮質(zhì)類固醇等。 脊髓損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)

27、強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，早期治療會(huì)得到較好效果；即使出現(xiàn)截癱，積極治療也能收效良好，切勿放棄爭取恢復(fù)的一切努力！,（九）硬膜外血腫 硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，穿刺出血率約為2%～6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%～0.006%，形成血腫的直接原因是穿刺針尤其是置入導(dǎo)管時(shí)的損傷，促使出血的因素如病人凝血機(jī)制障礙及抗凝血治療。在硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位。 椎管造影、CT或磁共振對(duì)于診斷

28、及明確阻塞部位很有幫助，在8小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果較好。 預(yù)防血腫的措施是：對(duì)有凝血障礙及正在使用抗凝治療的病人，應(yīng)避免應(yīng)用硬膜外麻醉。,（十）感染 1、硬膜外間隙感染 細(xì)胞侵入途徑有：①污染的麻醉用具或局麻藥；②穿刺針經(jīng)過感染組織；③身體其他部位的急性或亞急性感染灶細(xì)菌經(jīng)血行播散感染硬膜外間隙。 2、蛛網(wǎng)膜下隙感染。有腦膜刺激癥,五 小兒硬脊膜外阻滯,（一）解剖生理特點(diǎn) 小兒出生時(shí)

29、硬膜盲端終止于骶3水平，成人則終止于骶2水平。 出生時(shí)脊髓終止于腰3水平，1歲時(shí)達(dá)腰1-2水平。10歲以內(nèi)小兒不論交感神經(jīng)阻滯的平面多高，血流動(dòng)力學(xué)仍能穩(wěn)定。（二）適應(yīng)證和禁忌證 小兒骶管硬膜外阻滯常用于臍以下部位手術(shù)，骶裂孔靠近肛門，被病菌污染的危險(xiǎn)較大，故不主張經(jīng)骶孔置入導(dǎo)管。 小兒硬膜外阻滯的禁忌證：①凝血功能障礙；②穿刺部位及（或）全身感染；③脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂；④低血容量

30、。,（三）穿刺與注藥 大部分小兒需在基礎(chǔ)麻醉下或淺全身麻醉下進(jìn)行骶管或腰部硬膜外穿刺。 1、骶管穿刺與注藥。 小兒骶管阻滯用藥量依手術(shù)部位而異，常用局麻藥為1%利多卡因或0.25%布比卡因，利多卡因最大劑量為7mg/kg，布比卡因?yàn)?mg/kg。 2、腰部硬膜外穿刺與注藥，選腰3-4或腰4-5間隙穿刺。 腰部硬膜外阻滯應(yīng)用局麻藥種類和濃度與骶管阻滯相同。,（四）并發(fā)癥

31、 1、殘留的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及尿潴留，這會(huì)引起小兒焦慮，因他們不能理解為什么不能移動(dòng)下肢。 2、局麻藥中毒 局麻藥注入骨內(nèi)也相當(dāng)于血管內(nèi)注射。 3、全脊麻。,六 骶管阻滯,骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，注局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經(jīng)，它是硬膜外阻滯的一種方法，適用于直腸、肛門及會(huì)陰部手術(shù)，也適用于嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的腹部手術(shù)。 1、穿刺部位 尾骨尖端向上摸至4cm處，兩骶角聯(lián)線的

32、中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，骶管穿刺針如越過髂后上棘（Ｓ２）聯(lián)線，即有誤入蛛網(wǎng)膜下隙發(fā)生全脊麻的危險(xiǎn)。,2、穿刺與注藥 可取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，腰背應(yīng)盡量向后弓曲，雙膝屈向腹部。俯臥位時(shí)，髖部需墊厚枕以搞臺(tái)骨盆，以顯暴露骶部。 3、穿刺成功的要點(diǎn) 在于掌握好穿刺針的方向，骶管有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對(duì)麻藥的吸收也快。,第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外 聯(lián)合阻滯麻醉,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯與硬脊

33、膜外阻滯相比： 優(yōu)點(diǎn)：腰骶神經(jīng)阻滯充分，運(yùn)動(dòng)阻滯更完全。 缺點(diǎn)：感覺阻滯平面難以控制滿意，單次注藥也難以滿足長時(shí)間手術(shù)需要，更無法實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯平面過高時(shí)低血壓的發(fā)生率較高。 硬脊膜外阻滯缺點(diǎn)：需要的局麻藥劑量大， 增加了局麻藥中毒的幾率，同時(shí)由于骶神經(jīng)部位低，阻滯困難，使部分病人阻滯不完善。,脊麻連續(xù)硬脊膜外聯(lián)合阻滯：既保留了脊麻起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點(diǎn)，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高