例腹部外傷術(shù)后腸道菌群紊亂的救治分析

1、病例討論２例腹部外傷術(shù)后腸道菌群紊亂的救治分析王永樂(lè)，高濤，丁威威［關(guān)鍵詞］腹部外傷；腸道菌群紊亂；質(zhì)子泵抑制劑［中圖分類號(hào)］Ｒ６４１［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］Ａ［文章編號(hào)］１００８?８１９９（２０１７）０８?０８６２?０３［ＤＯＩ］１０１６５７１／ｊｃｎｋｉ１００８?８１９９２０１７０８０１６基金項(xiàng)目：全軍面上科研項(xiàng)目（ＣＮＪ１６ＣＯ１Ｏ）作者單位：２１０００２南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）全軍普通外科研究所［王永樂(lè)（醫(yī)學(xué)

2、碩士研究生）、高濤、丁威威］通信作者：丁威威，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｉｎｇｗｅｉｗｅｉｎｊ＠ｉｃｌｏｕｄｃｏｍ０引言定植于人類皮膚、口腔以及胃腸道中的微生物與機(jī)體形成了密切的共生關(guān)系。任何導(dǎo)致機(jī)體正常生理環(huán)境破壞的措施都會(huì)導(dǎo)致菌群在質(zhì)和量上失去平衡，從而導(dǎo)致腸道菌群紊亂。腹部外傷術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的原因復(fù)雜，如常規(guī)劑量抑酸劑的應(yīng)用、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、腸道損傷、侵襲性操作及外傷術(shù)后患者體質(zhì)差免疫力低下等。臨床實(shí)踐中，常規(guī)劑量抑酸劑的應(yīng)用在腸道菌

3、群紊亂中的作用不亞于抗生素，并已受到醫(yī)務(wù)工作者越來(lái)越多的重視。質(zhì)子泵抑制劑（ｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＰＰＩ）是目前世界上臨床中應(yīng)用最廣泛的藥物之一，腹部外傷術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑主要目的在于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（ｓｔｒｅｓｓｕｌｃｅｒ，ＳＵ）以及胃液分泌對(duì)胃腸吻合修補(bǔ)的損害。嚴(yán)重腹部外傷后，全身炎癥反應(yīng)對(duì)腸道黏膜產(chǎn)生損傷。ＰＰＩ長(zhǎng)期、過(guò)量的應(yīng)用，抗生素對(duì)腸道敏感菌的抑制及腸道功能減弱等誘發(fā)的腸道菌群紊亂、菌群易位不僅對(duì)人體健康產(chǎn)

4、生重要影響，并可增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［１－３］。同時(shí)腸道菌群紊亂、菌群易位可進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)展，并與嚴(yán)重創(chuàng)傷生存率密切相關(guān)［４］?，F(xiàn)對(duì)２例嚴(yán)重腹部外傷術(shù)后并發(fā)腸道葡萄球菌感染病例報(bào)道如下，以期為此類患者的救治提供參考。１病例資料１１病例１男，５８歲，因方向盤外傷致上腹部疼痛２ｄ入院。外院腹部ＣＴ提示：胰腺損傷，外院給予進(jìn)禁食、抗感染、抑酸、胃腸減壓等處理；入院查體：腹部平坦，板狀腹，全腹壓痛反跳痛（＋）。入院行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)

5、十二指腸降部一直徑約２ｃｍ縱形裂口，全層黏膜外翻。橫結(jié)腸系膜有多處挫裂傷合并血腫形成，胰腺表面多處血腫形成，胰腺頭頸部的上緣見一長(zhǎng)約１ｃｍ、深１ｃｍ裂口，未見明顯主胰管外露。遂行“胃插管造口＋近端空腸逆行減壓插管造口＋空腸插管造口＋末端回腸脫出造口＋十二指腸破裂清創(chuàng)修補(bǔ)＋胰腺破裂清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后給予禁食、靜脈滴注泮托拉唑４０ｍｇ，每１２小時(shí)１次抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌等治療。考慮術(shù)中腹腔感染嚴(yán)重，經(jīng)驗(yàn)性給予比阿培南靜脈滴注０６ｇ，每

6、８小時(shí)１次抗感染。術(shù)后第４天患者發(fā)熱，最高３９３℃，主訴下腹部脹痛明顯，叩診鼓音，末端回腸造口腸液少，手指于末端回腸造口探查，排除腸造口狹窄等技術(shù)原因。復(fù)查腹部ＣＴ提示全腸管積氣積液，考慮存在“術(shù)后早期不全性腸梗阻”，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)ＰＰＩ、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第６天回腸末端造口排出大量白膿性腸液，艱難梭狀芽胞桿菌毒素檢查陰性，血培養(yǎng)及厭氧菌提示凝固酶陰性的葡萄球菌生長(zhǎng)，糞便涂片鏡檢見大量革蘭陽(yáng)性葡萄球菌，

7、少量革蘭陰性桿菌、酵母菌，球桿比６∶１，胃酸ｐＨ值８０，初步診斷“腸道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ?ｒｅ?ｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）感染”。暫停ＰＰＩ和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸道給予萬(wàn)古霉素鼻飼１０ｇ，每６小時(shí)１次，靜脈給予廣譜抗陽(yáng)性球菌藥物達(dá)托霉素。２６８醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)２０１７年８月第３０卷第８期ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ３０，Ｎｏ８，Ａｕｇｕｓｔ，２０１７全身的感染。根據(jù)腸道菌群失

8、調(diào)的治療原則，采取的治療措施應(yīng)包括以下方面。①停用ＰＰＩ?；颊叱霈F(xiàn)腸道紊亂后應(yīng)及時(shí)停用質(zhì)子泵抑制劑，恢復(fù)胃酸分泌；②根據(jù)糞便涂片結(jié)果，經(jīng)消化道給予萬(wàn)古霉素清潔腸道，全身應(yīng)用針對(duì)ＭＲＳＡ敏感的抗生素，如達(dá)托霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺等；③全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，擇機(jī)給予腸道微生態(tài)治療，恢復(fù)腸黏膜屏障功能；④支持治療，積極糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，腹腔充分引流，糾正病情惡化的始發(fā)因素。加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)、恢復(fù)腸

9、黏膜屏障。全軍普通外科研究所丁威威副主任醫(yī)師：嚴(yán)重腹部外傷術(shù)后患者發(fā)生腸道菌群紊亂不僅影響腸道功能，而且嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)方式及營(yíng)養(yǎng)狀況。發(fā)生腸道菌群紊亂應(yīng)實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，盡快恢復(fù)腸道功能及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腹部外傷術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的原因相比常規(guī)手術(shù)后ＰＰＩ應(yīng)用時(shí)間更長(zhǎng)、抗生素應(yīng)用種類更高級(jí)、全身應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)更久、侵襲性操作更多等。常規(guī)手術(shù)后真菌引起胃腸道菌群紊亂常見，ＭＲＳＡ較少報(bào)道；而實(shí)踐中腹部外傷術(shù)后常發(fā)生ＭＲＳＡ引起的腸道菌

10、群紊亂［６－７，１４－１５］。術(shù)后發(fā)生超強(qiáng)耐藥的ＭＲＳＡ可能也與經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素種類及耐藥菌株分布有關(guān)。腸道菌群紊亂后除停用ＰＰＩ、聯(lián)合敏感抗生素外，消化液回輸恢復(fù)消化道生理屏障功能、腸道應(yīng)用萬(wàn)古霉素清潔腸道、調(diào)節(jié)腸道菌群及營(yíng)養(yǎng)支持等也可作為治療腸道菌群失調(diào)的重要手段。待腸道菌群、腸道功能恢復(fù)后，早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速正氮平衡的恢復(fù)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。影響腸道菌群紊亂因素眾多，嚴(yán)重腹部外傷患者病情危急，全身情況差，若常規(guī)應(yīng)用抑

11、酸劑和長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素可增加術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的概率。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況、損傷程度和全身器官功能等，謹(jǐn)慎評(píng)估發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇抑酸劑的種類、劑量和使用時(shí)間?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［１］ＦｒｅｅｄｂｅｒｇＤＥ，ＬｅｂｗｏｈｌＢ，ＡｂｒａｍｓＪＡＴｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｎｔｈｅｈｕｍａｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍｉｃｒｏｂｉｏｍｅ［Ｊ］ＣｌｉｎＬａｂＭｅｄ，２０１４，３

12、４（４）：７７１?７８５［２］ＷａｌｋｅｒＡＷ，ＦｌｉｎｔＨＪＥｄｉｔｏｒｉａｌ：ｆｕｒｔｈｅｒｅｖｉｄｅｎｃｅｔｈａｔｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｍａｙｉｍｐａｃｔｏｎｔｈｅｇｕｔｍｉｃｒｏｂｉｏｔａ［Ｊ］ＡｌｉｍｅｎｔａｒｙＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒａｐ，２０１６，４３（１０）：１１０４?１１０５［３］ＢａｒｄｏｕＭ，ＱｕｅｎｏｔＪＰ，ＢａｒｋｕｎＡＳｔｒｅｓｓ?ｒｅｌａｔｅｄｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅｃｒｉ

13、ｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］ＮａｔＲｅｖＧａｓｔｒｏＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，１２（２）：９８?１０７［４］ＢａｘｅｖａｎｏｓＮ，Ｇｉａｍａｒｅｌｌｏｓ?ＢｏｕｒｂｏｕｌｉｓＥＪ，ＰｉｓｔｉｋｉＡ，ｅｔａｌＢａｃ?ｔｅｒｉａｌｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｓｐｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓａｎｄｉｓａｓ?ｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｅａｒｌｙｄｅａｔｈｉｎｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｅｖｅｒｅｉｎｊｕｒｙ［

14、Ｊ］ＪＳｕｒｇＲｅｓ，２０１３，１８５（２）：８４４?８５０［５］Ｋａｔｏ?ＭａｔｓｕｎａｇａＮ，ＯｋｏｎｏｇｉＫＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎｂｙｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ?ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｉｎｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｅｄｍｉｃｅ［Ｊ］ＩｎｆｅｃｔＩｍｍｕｎ，１９９６，６４（１０）：４２３１?４２３５［６］ＣｌｏｏｎｅｙＡＧ，ＢｅｒｎｓｔｅｉｎＣＮ，ＬｅｓｌｉｅＷＤ，

15、ｅｔａｌＡｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｇｕｔｍｉｃｒｏｂｉｏｍｅｂｅｔｗｅｅｎｌｏｎｇ?ｔｅｒｍｕｓｅｒｓａｎｄｎｏｎ?ｕｓｅｒｓｏｆｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ［Ｊ］ＡｌｉｍｅｎｔａｒｙＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒａｐ，２０１６，４３（９）：９７４?９８４［７］ＩｍｈａｎｎＦ，ＢｏｎｄｅｒＭＪ，ＶｉｃｈＶｉｌａＡ，ｅｔａｌＰｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉ?ｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｔｈｅｇｕｔｍｉｃｒｏｂｉｏｍｅ［Ｊ］Ｇｕｔ，２

16、０１６，６５（５）：７４０?７４８［８］ＪａｃｋｓｏｎＭＡ，ＧｏｏｄｒｉｃｈＪＫ，ＭａｘａｎＭＥ，ｅｔａｌＰｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎ?ｈｉｂｉｔｏｒｓａｌｔｅｒｔｈｅｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｇｕｔｍｉｃｒｏｂｉｏｔａ［Ｊ］Ｇｕｔ，２０１６，６５（５）：７４９?７５６［９］ＦｕｊｉｍｏｒｉＳＷｈａｔａｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｎｔｈｅｓｍａｌｌｉｎｔｅｓｔｉｎｅ？［Ｊ］ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔ

17、ｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（２２）：６８１７?６８１９［１０］ＳｈｉｎＣＭ，ＫｉｍＮ，ＫｉｍＹＳ，ｅｔａｌＩｍｐａｃｔｏｆＬｏｎｇ?ＴｅｒｍＰｒｏｔｏｎＰｕｍｐＩｎｈｉｂｉｔｏｒＴｈｅｒａｐｙｏｎＧｕｔＭｉｃｒｏｂｉｏｔａｉｎＦ３４４Ｒａｔｓ：ＰｉｌｏｔＳｔｕｄｙ［Ｊ］ＧｕｔＬｉｖｅｒ，２０１６，１０（６）：８９６?９０１［１１］ＴｓｕｄａＡ，ＳｕｄａＷ，ＭｏｒｉｔａＨ，ｅｔａｌＩｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆＰｒｏｔｏｎ?ＰｕｍｐＩｎｈ

18、ｉｂｉｔｏｒｓｏｎｔｈｅＬｕｍｉｎａｌＭｉｃｒｏｂｉｏｔａｉｎｔｈｅＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＴｒａｃｔ［Ｊ］ＣｌｉｎＴｒａｎｓＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，６：ｅ８９［１２］虞文魁急性胃腸功能障礙的認(rèn)知與困惑［Ｊ］醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，２０１５，２８（５）：４４９?４５３［１３］文慧，周國(guó)華應(yīng)激對(duì)腸道屏障功能的影響［Ｊ］臨床消化病雜志，２０１５（２）：１２４?１２５［１４］梅玲條件致病菌所致腹瀉的病原學(xué)分析［Ｊ］臨床醫(yī)學(xué)，２０

19、０４（１０）：４９?５０［１５］ＦｒｅｅｄｂｅｒｇＤＥ，ＴｏｕｓｓａｉｎｔＮＣ，ＣｈｅｎＳＰ，ｅｔａｌＰｒｏｔｏｎＰｕｍｐＩｎ?ｈｉｂｉｔｏｒｓＡｌｔｅｒＳｐｅｃｉｆｉｃＴａｘａｉｎｔｈｅＨｕｍａｎＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＭｉｃｒｏ?ｂｉｏｍｅ：ＡＣｒｏｓｓｏｖｅｒＴｒｉａｌ［Ｊ］Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２０１５，１４９（４）：８８３?５ｅ９（收稿日期：２０１６?１２?１７；修回日期：２０１７?０６?１２）（責(zé)任編輯：