腹部外傷的處理原則

1、腹部外傷,2017年03月13日,穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷,腹部外傷分類,需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1. 失血性休克（實質(zhì)臟器破裂出血）2. 彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實質(zhì)臟器破裂出血）1. 積極液體復蘇，血壓維持在低水平2. 生命體征尚穩(wěn)定：放射介入科DSA3. 生命體征不穩(wěn)定：急診剖腹探查,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1. 查體前囑

2、患者排空膀胱，觸診應遠離損傷部位2. 影像學：立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3. 網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4. 殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1. 暫時不需要手術(shù)探查，完善影像學檢查2. 禁食、輸液、監(jiān)測生命體征和尿量3. 一般無需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4. 用記號筆標記出傷口周圍壓痛范圍5. 觀察24小時，無休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷,穿入性腹部外傷,不同部位穿入傷

3、的注意事項1. 上腹部：注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤 其是左側(cè)膈肌受損。2. 腰部：注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損， 這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜 感染較嚴重。3. 會陰部：警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要 時行腸鏡檢查。,穿入性腹部外傷,

4、鈍性腹部外傷特點1. 實質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2. 往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3. 失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷，臨床評估往往不可靠，處理上應該適當激進?。?！,鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1. 診斷性腹腔穿刺：排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用 于生命體征不穩(wěn)定的患者2. 超聲檢查：對心源性

5、休克的判斷有較大幫助3. 螺旋CT：生命體征穩(wěn)定的患者,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應癥1. 生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2. 影像學檢查提示存在實質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2.影像學檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3. 影像學檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4. 腹腔內(nèi)有積血，實質(zhì)臟器無損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5. 影像學診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者,鈍性腹

6、部外傷,膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強度縫線行間斷縫合修補膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補片修補缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流,腹部外傷的手術(shù)處理個論,肝臟損傷淺表出血可以用無損傷縫線修補或電凝燒灼止血。深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補足血容量，然后充分游離肝臟，仔細尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應予鈦夾鉗夾，如果出血仍無法控制，則填塞肝臟周圍，使肝

7、臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，36-72小時候撤除填塞物再次探查止血。肝外大血管損傷應盡量修補，死亡率較高。膽管損傷應行膽腸Roux-en-Y吻合,腹部外傷的手術(shù)處理個論,脾臟損傷血流動力學穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時內(nèi)監(jiān)測生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者8-12周復查腹部CT評估愈合情況有活動性出血者應行脾臟切除術(shù),腹部外傷的手術(shù)處理個論,胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評估胰管的完整性主胰管完整

8、的胰腺淺表損傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴重損傷合并膽管和十二指腸損傷：Whipple,腹部外傷的手術(shù)處理個論,胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡單的單層縫合修補即可,腹部外傷的手術(shù)處理個論,十二指腸損傷十二指腸壁內(nèi)血腫無需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)等保守治療3-4周即可自行吸收。十二指腸小裂傷可行一期修補。十二指腸較

9、大的裂傷或損傷累及膽總管，應該在十二指腸修補的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營養(yǎng)管。嚴重的十二指腸損傷患者：Whipple,腹部外傷的手術(shù)處理個論,小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時間長，應該行臨時腸造瘺，不宜一期修補腸系膜廣泛撕裂可能會危及大段腸管的血供，廣泛切除會導致短腸綜合征，此時的最佳方案是先進

10、行液體復蘇，復蘇滿意后再次評估腸管血供，決定切除范圍。,腹部外傷的手術(shù)處理個論,結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補即可右半結(jié)腸切除后，一期回-結(jié)腸吻合通常是安全的污染嚴重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補,腹部外傷的手術(shù)處理個論,直腸損傷單純的小裂傷，沒有明顯糞便污染，可以縫合修補有污染情況下，直腸修補后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺,腹部外傷的手術(shù)處理個論,腹內(nèi)血管損傷 ？？？,腹部外傷的