食管癌規(guī)范化診治指南 ppt課件

1、食管癌規(guī)范化診治指南,1,目錄,1，總論2，食管癌分段及分期3，食管癌期別與治療模式的選擇4，手術(shù)治療模式5，手術(shù)入路選擇6，淋巴結(jié)清掃方式7，入路及其優(yōu)缺點(diǎn)8，術(shù)前與術(shù)后輔助治療,2,總論,食管癌是全世界高發(fā)惡性腫瘤之一，對(duì)于民眾健康危害嚴(yán)重。自70年代始，食管腺癌的發(fā)病率在美等西方國家顯著上升，目前已超過鱗癌成為食癌的主要組織學(xué)類型。我國食管癌則一直以鱗癌為主，食管腺癌的發(fā)病率未見明顯增長(zhǎng)。,3,總論,世界衛(wèi)生組織公布

2、的最新資料顯示，2008年度全世界人口67億人口新發(fā)食管癌病例48.2萬例，發(fā)病率為7.0/10萬，位居第九；死亡40.7萬，死亡率5.8/10萬，居第八。中國大陸13.4億人口食管癌新發(fā)病例25. 9萬例，發(fā)病率為16.7/10萬，居各類惡性腫瘤第五位；死亡21.1萬例，死亡率為13.4/10萬，居第四位。中國食管癌的發(fā)病及死亡人數(shù)均超出世界一半以上。,4,總論,中國男性食管癌患者17.6萬，發(fā)病率22.9/10萬；死亡14.4萬，死

3、亡18.7/10萬。女性患者8.3萬，發(fā)病率為10.5/10萬；死亡6.7萬，死亡率8.2/10萬，發(fā)病率男性居各類惡性腫瘤第四位，女性為第七位，而死亡率男女均居第四位。,5,總論,食管癌的外科治療在我國已有70余年的歷史，但到目前為止，在食管癌分期、手術(shù)治療模式選擇、手術(shù)入路選擇、淋巴結(jié)清掃方式、綜合治療模式選擇、術(shù)后輔助治療等方面雖己形成一些共識(shí)，但也仍存在較多爭(zhēng)議，以下就《指南》中針對(duì)上述眾多問題的共識(shí)與爭(zhēng)議摘錄如下，希望能對(duì)我們

4、有所幫助。,6,食管癌的分段及分期,2009年第7版食管癌TNM分期法將食管的分段定義如下:1，頸段食管：上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙15-20cm,；2，胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙20-25cm；3，胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙25-30cm；4，胸下段食管：上起下肺靜脈下緣，下至食管交界

5、處。內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙30-40cm。,7,食管癌的分段及分期,臨床分期依賴于原發(fā)腫瘤的解剖范圍，可通過一系列檢查確定。這些檢查包括：病史、查體、食管造影、食管/氣管鏡檢、淋巴結(jié)活檢、食管超聲（EUS)、EUS-FNA、計(jì)算機(jī)體層攝影(CT )和正電子發(fā)射體層攝影（PET）、胸腔鏡腹腔鏡檢等。,8,食管癌的分段及分期,EUS被認(rèn)為是劃定腫瘤侵犯深度的最準(zhǔn)確方法并能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)。（EUS被認(rèn)為是劃定食管癌TN分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”）。C

6、T在鑒別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更有用。盡管PET實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，但已顯示其在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面比CT更加敏。EUS、CT和PET的聯(lián)合應(yīng)用是進(jìn)行無創(chuàng)性食管癌分期的最準(zhǔn)確的途徑。至于微創(chuàng)外科定期方法如胸腔鏡、腹腔鏡在必要時(shí)可以采用，并積累經(jīng)驗(yàn)。,9,食管癌的分段及分期,病理分期：病理分期依據(jù)手術(shù)探查以及手術(shù)切除的食管和相應(yīng)淋巴結(jié)的檢驗(yàn)。腫瘤的位置決定哪些臨近結(jié)構(gòu)受侵，應(yīng)特別標(biāo)明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在及程度。,10,食管癌的分段及分期,我國現(xiàn)行的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)

7、采用UICC1997年食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，為了與國際分期同步，建議采用AJCC新版（第七版）食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。新分期中雖加入了以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)來分期，但是沒有考慮到巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍（野數(shù)），期望通過目前在進(jìn)行的全國食管癌診療項(xiàng)目獲得這方面證據(jù)，在下次修改時(shí)加入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的因素。,11,食管癌的分段及分期,新版國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年第7版）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，包含了3個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：T指原發(fā)腫瘤的大小，N指區(qū)域淋巴結(jié)的受

8、累情況，M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。而新的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)又增加了癌分化程度(G)和癌細(xì)胞組織類型(H)兩個(gè)期因素，現(xiàn)介紹如下：,12,食管癌的分段及分期,原發(fā)腫瘤( primary tumor，T)定義：Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)：Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層，或黏膜下層：T1a：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；,13,食管癌的分段及分期,T2：腫瘤侵犯食

9、管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈?。尚g(shù)切）；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）。,14,食管癌的分段及分期,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移( regional lymph nodes，N)定義：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nl:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2: 3-6枚區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3:≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(注

10、：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄),15,食管癌的分段及分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant metastasis. M）定義：Mo:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Mi：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,16,食管癌的分段及分期,腫瘤分化程度（grade of differentiation，G）定義：Gx分化程度不能確定—按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；C4：未分化癌—按G3分期。,17,食管癌的分段及分期,腫瘤細(xì)胞類型（

11、histologic type，H）定義：H1：鱗狀細(xì)胞癌；H2：腺癌。,18,食管癌的分段及分期 鱗狀細(xì)胞癌（包括非腺癌 ）,19,食管癌的分段及分期 鱗狀細(xì)胞癌（包括非腺癌 ）,20,食管癌期別與治療模式,3.1 I期 (T1N0M0)首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的I期食管癌，術(shù)后不建議行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘

12、膜切除（EMR ）僅限于粘膜內(nèi)癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。,21,食管癌期別與治療模式,3.2 Ⅱ期 (T2-3N0M0，T1-2N1M0)首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放化療或放療。完全性切除的T2-3N0M0患者術(shù)后不建議行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T1-2N1M0的患者，術(shù)后行輔助放療可提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療；而食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。,22,食管癌期別與治療模式

13、,3.3 Ⅲ期 (T1-2N2M0 ，T3N1-2M0 ，T4aN0-2M0)對(duì)于T1-2N2M0 ，T3N1-2M0 ，和部分T4aN0-2M0（侵及心包、膈肌和隔膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放療可能提高患者的總生存率。,23,食管癌期別與治療模式,與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療并未提高總體長(zhǎng)期生存，故不推薦術(shù)前化療。與單純手術(shù)相比較，術(shù)前放療

14、也不能顯著改善總體生存率，但可提高局部控制率和切除率。故對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。,24,食管癌期別與治療模式,對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者(T4b)或期別較晚的Ⅲ期患者(N3)，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是以放射治療或同步放化療為主，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）,25,食管癌期別與治療模式,對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可提高局部控制率和5年生存率。對(duì)

15、于食管鱗癌目前尚沒有足夠證據(jù)支持術(shù)后化療。但對(duì)于N2和有脈管瘤栓的患者可以加用術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。,26,食管癌期別與治療模式,3.4 Ⅳ期（任何T，任何N，M1）以姑息治療為主要手段，加或不加化療，治療目的為延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括放療、內(nèi)鏡治療（如食管擴(kuò)張、食管支架等治療）、營養(yǎng)支持和止痛等對(duì)癥治療。,27,手術(shù)治療模式,食管癌切除術(shù)包括癌的切除和消化道的重建，方法較多，也存在不同的思路和

16、爭(zhēng)議，如傳統(tǒng)的與擴(kuò)大（三野）的淋巴結(jié)清掃，部分的與全部的食管切除、標(biāo)準(zhǔn)的與局部整塊的(en bloc)切除、開胸的與非開胸的經(jīng)食管裂孔的（0rringer）切除以及傳統(tǒng)的與近年開展的電視胸、腹腔鏡切除等等。在我國，雖然各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這些方法都有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但最廣泛采用的仍是標(biāo)準(zhǔn)（傳統(tǒng)）的開胸食管癌切除術(shù)。,28,手術(shù)治療模式,較早期的食管癌應(yīng)行完整徹底的（完全性）根治性切除(包括食管旁結(jié)締組織和引區(qū)域的淋巴結(jié))，食管的切除爭(zhēng)取距腫瘤下緣

17、3～5cm以上，用胃重建食管是最常用最可靠的方法。除了頸段食管癌外，全食管切除不是常規(guī)方法。,29,手術(shù)治療模式,4.1新技術(shù)在食管癌外科治療中的應(yīng)用4.1.1內(nèi)鏡下食管粘膜切除術(shù)(EMR)的適應(yīng)癥為：病灶長(zhǎng)度<3cm，寬度<食管周徑；食管膜上皮內(nèi)癌，粘膜內(nèi)癌未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；食管上皮重度不典型增生，食管粘膜高度腺上皮不典型增生。與常規(guī)開胸切除早期食管癌手術(shù)相比，內(nèi)鏡下食管粘膜切除術(shù)創(chuàng)傷少，治療費(fèi)用

18、低，并發(fā)癥發(fā)生率低，無需較長(zhǎng)時(shí)間住院，患者生活質(zhì)量高，5年生存率優(yōu)于開胸手術(shù)治療，值得進(jìn)一步推廣。,30,手術(shù)治療模式,4.1.2電視胸腔鏡外科( VATS )現(xiàn)已應(yīng)用于食管外科治療。胸腔鏡輔助食管癌手術(shù)的適應(yīng)癥為：早中期食管癌T1-3N0-1；無明顯腫瘤外侵和腫大外侵淋巴結(jié)；心肺功能差，預(yù)計(jì)不能耐受開胸手術(shù)者；無嚴(yán)重胸膜疾病或心肺臟器疾病或既往開胸手術(shù)史。,31,手術(shù)入路選擇,4.2.1經(jīng)開胸徑路應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、術(shù)前TN分期

19、，病人的具體情況及術(shù)者的習(xí)慣綜合考慮。對(duì)于胸中下段食管癌切除術(shù)，術(shù)前分期為T1-3N0-1M0者和無右上縱膈腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，左胸徑路仍然是常規(guī)的進(jìn)行食管癌切除的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)只需一個(gè)切口，不需變換病人體位，便于了解病變與主A和左主支氣管的關(guān)系，且方便處理這些重要器官的意外損傷。但當(dāng)術(shù)前分期提示右上縱隔或氣管-食管溝有腫大淋巴結(jié)時(shí)，左胸徑路難于清掃上述區(qū)域的淋巴結(jié)。建議選擇右后外開胸+腹正中切口手術(shù)治療（lvor-lewis）。,3

20、2,手術(shù)入路選擇,對(duì)于胸上段食管癌切除術(shù)，應(yīng)選擇經(jīng)腹部加右胸切口徑路（Levis-Tanner)三切口手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)顯露主動(dòng)脈弓后和弓上的食管較滿意，且便于行左右氣管食管溝和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃和處理奇靜脈和氣管膜部等的意外損傷。,33,手術(shù)入路選擇,4.2.2非開胸徑路(0rringer)我國采用此徑路的單位較少。僅適用于高齡、低肺功能、胸膜腔廣泛粘連不宜進(jìn)胸者。此術(shù)式的最大缺點(diǎn)是不能直視下切除食管腫瘤和清掃胸部淋巴結(jié)。,34,淋巴

21、結(jié)清掃方式,傳統(tǒng)的二野胸腹部的淋巴結(jié)清掃與擴(kuò)大（頸胸腹三野）的淋巴結(jié)清掃：1，傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃（即不行雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃）；2，現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃（即加行上縱隔及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃）3，三野淋巴結(jié)清掃（頸，胸，腹部的淋巴結(jié)清掃）,35,淋巴結(jié)清掃方式（食管區(qū)域淋巴結(jié)名稱及編碼）,36,淋巴結(jié)清掃方式（食管區(qū)域淋巴結(jié)名稱及編碼）,37,淋巴結(jié)清掃方式（食管區(qū)域淋巴結(jié)名稱及編碼）,38,淋巴結(jié)清掃方式（食管系統(tǒng)性清掃淋巴

22、結(jié)組群一覽表）,39,淋巴結(jié)清掃方式（食管系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)組群一覽表）,40,淋巴結(jié)清掃方式,淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的深度和部位來決定。5.1傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)癥：食管癌發(fā)生于氣管分叉以下部位，且病變的浸潤深度局限于T1-T3期，頸部和右上縱隔及食管氣管溝無腫大淋巴結(jié)者5.2現(xiàn)代二野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)癥：食管癌發(fā)生于氣管分叉以下部位，且病變的浸潤深度局限于T1-T3期，右上縱隔及氣管食管溝有腫大淋巴結(jié)者。但頸部無明顯腫大可

23、疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者。,41,淋巴結(jié)清掃方式,5.3三野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)癥：食管癌發(fā)生于氣管分叉以上或以下部位，且病變的浸潤深度局限于T1-T3期，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個(gè)數(shù)1-4個(gè)者，右上縱膈和頸部有可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者。,42,淋巴結(jié)清掃方式,三野淋巴結(jié)清掃提高了食管癌定期的準(zhǔn)確度，延長(zhǎng)腫瘤的控制時(shí)間并改善了治愈率。三野淋巴結(jié)清掃可能提高總5年生存率，但對(duì)已有廣泛淋巴轉(zhuǎn)移的晚期病例，外科僅起到姑息治療的作用，無限度擴(kuò)大手術(shù)則適得其反，三野淋巴結(jié)清掃在

24、一定條件下有其優(yōu)點(diǎn)，也是外科治療食管癌的極限。因此，必須在精確定期基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，它只是胸部食管癌外科治療的一種方法。建議在有條件單位開展并組織全國性協(xié)作組織進(jìn)行二野與三野淋巴結(jié)清掃的對(duì)比研究。,43,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),食管癌外科治療的手術(shù)入路有左側(cè)和右側(cè)開胸和不開胸等3種入路。左側(cè)開胸途徑包括：左后外側(cè)開胸一切口、左后外側(cè)切口開胸+左頸（左側(cè)兩切口），左側(cè)胸腹聯(lián)合切口，開腹+左后外側(cè)開胸等路。右側(cè)開胸途徑包括：右后外開胸一切

25、口（經(jīng)食裂孔游離胃）、右后外側(cè)開胸+腹正中切口開腹右側(cè)兩切口，Ivor-Lewis）、右后外側(cè)切口開胸+腹正中切口開腹+左頸（右側(cè)三切口）。,44,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),不開胸途徑包括：不開胸頸腹二切口食管拔脫術(shù)（食管翻轉(zhuǎn)拔脫），縱隔鏡輔助不開胸頸腹二切口食管剝脫術(shù)，經(jīng)膈肌裂孔不開胸頸腹二切口食管剝脫術(shù)。因此，食癌外科治療途徑繁多。選擇的依據(jù)包括：病人一般狀況、心肺功能狀況、病變部位，病期早晚（TNM分期）、既往伴隨疾病或手術(shù)史情況、外科醫(yī)生

26、的習(xí)慣等。,45,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),左側(cè)開胸途徑在我國應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，已有70年的歷史。左后外側(cè)一切口通常適合于主動(dòng)脈弓以下的胸中下段病變，且不伴有右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。根據(jù)病變部位以及吻合口部位通常選擇經(jīng)第六（弓上吻合）或七肋間（弓下吻合）的后外側(cè)切口 。,46,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),左后外徑路之主要優(yōu)點(diǎn)：1，為胸中下段食管癌及賁門癌提供良好顯露；2，因?yàn)橹鲃?dòng)脈顯露良好，故與主動(dòng)脈關(guān)系密切的食管癌適合選擇此切口，因此不易誤傷主動(dòng)脈，即使發(fā)生

27、也易于采取措施加以修補(bǔ)止血；3，通過切開左側(cè)膈肌的切口比膠易于游離解剖胃、清掃胃賁門部、胃左血管周圍及中下段食管周圍淋巴結(jié)，方便直視下將胃納入胸腔進(jìn)行弓下或弓上食管胃吻合術(shù)；,47,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),4，當(dāng)病變廣泛，如賁門癌病變較術(shù)前估計(jì)的更廣泛需要施行如全胃切除或胃、脾及胰部分切除時(shí)易于向前下延長(zhǎng)切口到腹部（切斷肋軟骨弓，延長(zhǎng)膈肌切口及切開部分腹?。醋兂勺髠?cè)胸腹聯(lián)合切口。此種切口可以滿意顯露上腹部，較容易游離全胃或結(jié)腸。方便行胃切除

28、后食管—空腸吻合術(shù)，或用結(jié)腸間置代替管行結(jié)腸—食管吻合術(shù)和結(jié)腸—胃吻合或結(jié)腸—空腸吻合術(shù)及結(jié)腸—結(jié)腸吻合術(shù)。左后外切口的缺點(diǎn)是因有主動(dòng)脈弓的遮擋，弓上三角狹小，不適合弓后和弓以上病變的解剖切除，不便于清掃上縱隔氣管食管溝淋巴結(jié)。左后外側(cè)兩切口適用于病變較早期但發(fā)生部位在食管胸上段者，經(jīng)左后外一切口行胸頂吻合仍不能切除干凈時(shí)，應(yīng)加左頸切口，在部切除病變行食管胃頸部吻合術(shù)。,48,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),左側(cè)胸腹聯(lián)合切口適合于較晚期的賁門癌累及胸下

29、段食管或需要結(jié)腸間置代替食管的中下段食管癌，如既往有胃切除史。因經(jīng)腹切除食管長(zhǎng)度有限，故賁門經(jīng)腹手術(shù)時(shí)常發(fā)現(xiàn)食管切緣不凈，因此需選擇開腹后再加左后外側(cè)開胸切口再切除部分食管行弓下吻合或甚至弓上吻合。,49,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),當(dāng)食管下段癌選擇右后外兩切口，若開腹游離胃時(shí)發(fā)現(xiàn)病變侵及膈肌角或可疑侵及降主動(dòng)脈時(shí)，宜改行左后外切口以保障手術(shù)安全。,50,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),右側(cè)開胸途側(cè)開胸途徑由于沒有主動(dòng)脈弓的遮擋，其優(yōu)點(diǎn)包括：1，可在直視下解剖氣管

30、膜部、隆凸、奇靜脈，左右兩側(cè)喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管，因此，當(dāng)病變與這些結(jié)構(gòu)關(guān)系密切或侵及這些結(jié)構(gòu)時(shí)易于解剖和處理；2，易于解剖左右兩側(cè)氣管食管溝的淋巴結(jié)，因此，對(duì)于清掃上縱隔的淋巴結(jié)比左側(cè)要容易得多，鎖骨平面以下的食管旁淋巴結(jié)一般均能清掃干凈；,51,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),3，開腹游離胃時(shí)，對(duì)胃左動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)清掃要比經(jīng)左側(cè)開胸時(shí)容易、徹底和安全；4，因不切開膈肌對(duì)術(shù)后的咳嗽和呼吸功能的影響也要比左側(cè)輕；5，因不過弓，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響要少，因此，

31、對(duì)于中下段食管癌選擇右后外兩切口的安全性和根治性要好于左后外側(cè)一切口，文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果顯示其術(shù)后生存率也優(yōu)于左側(cè)開胸徑路。,52,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),右后外側(cè)兩切口缺點(diǎn)是由于需要翻身和重新消毒，因此手術(shù)時(shí)間要比左后外側(cè)一切口長(zhǎng)一些，比左側(cè)入路費(fèi)時(shí)費(fèi)力。另外，若食管侵及主動(dòng)脈時(shí)，右側(cè)開胸處理時(shí)要比左側(cè)困難，因此，在懷疑食管病變侵及主脈時(shí)最好選擇左胸入路。,53,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),對(duì)于胸上段病變（主動(dòng)脈弓以上）行頸部食管胃吻合術(shù)者，適合選擇經(jīng)左頸+右

32、后外側(cè)切口開胸+上腹正中切口開腹的右側(cè)三切口：先右后外開胸解剖游離病變段及正常食管，然后關(guān)胸。病人擺成仰臥位，開腹游離胃或結(jié)腸，經(jīng)食管床上提至頸部進(jìn)行消化道重建。右后外側(cè)三切口如加上頸清掃，則是完全的三野淋巴結(jié)清掃。如頸部未發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)也可只行胸腹部完全二野淋結(jié)清掃。雖手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥的比率高，但清掃淋巴結(jié)徹底，提高了根治性。,54,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),國內(nèi)部分單位嘗試右前外切口+右頸及腹正中切口的改良三切口，擺位消

33、毒鋪單一次完成，兩組手術(shù)員同時(shí)行胸腹部手術(shù)可節(jié)省時(shí)間，但其缺點(diǎn)是顯露不及右后外側(cè)切口，解剖食管時(shí)術(shù)野暴露不良，清掃淋巴結(jié)時(shí)不徹底，游離胃時(shí)也較困難，尤其病人較胖時(shí)更困難。兩組手術(shù)人員互相干擾。文獻(xiàn)報(bào)告遠(yuǎn)期的生存效果也不如右后外側(cè)開胸三切口效果。,55,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),右后外側(cè)一切口經(jīng)膈肌裂孔游離胃時(shí)比較困難，而且不易解剖切除賁門旁和胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，手安全性和根治性較差，并不值得去嘗試。但腹腔鏡開展好的單位可以先用腹腔鏡游離胃和掃賁門及

34、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)后再行右后外側(cè)一切口不但以減少腹部創(chuàng)傷，也可以手術(shù)根治性和安全性提高。,56,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),不開胸經(jīng)頸腹二切口食管內(nèi)翻剝脫術(shù)或經(jīng)膈肌裂孔食管剝脫術(shù)+食管胃頸部吻合術(shù)，適用于心肺能低下不能耐受開胸的早期食管癌病人，并不適中晚期的食管癌病人。,57,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),食管分離是經(jīng)頸部切口向下游離，經(jīng)腹部切口通過裂孔向上或用手指或用器鈍性向上游離，將食管剝脫或內(nèi)翻拔脫，然后將牽拉到頸部行食管胃吻合術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后病人呼吸功能

35、影響輕，恢復(fù)較快。但這種術(shù)式不符合外科手術(shù)需要良好顯露的基本原則，因不能直視下將病變和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)徹底切除，故也不符合腫瘤外需要根治性切除的基本原則，而且內(nèi)翻拔脫術(shù)中常發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、氣管膜部撕等。因此，這種術(shù)式并不值得推崇。,58,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),有些單位嘗試用縱隔鏡結(jié)合腹腔鏡來游離食管和胃，然后將胃拉至頸部進(jìn)行重建。但由于縱隔內(nèi)空間狹小，不利于解剖食管周圍結(jié)構(gòu)和清掃縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，因此，手術(shù)安全性和根治性不夠。也只適合那些

36、無外侵和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的心肺功能能不容許開胸的食管癌病人。,59,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),近年隨著對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究的深入，胸段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沿食管縱向上下轉(zhuǎn)移，上至頸部氣管食管溝和頸深淋巴結(jié)，下至賁門胃左腹腔動(dòng)脈旁。尤其以下頸和右上縱隔（右側(cè)喉返神經(jīng)旁）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(20.4%-32.3%)。,60,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),而左后外側(cè)開胸途徑有其致命的弱點(diǎn)，由于主動(dòng)脈弓遮擋，弓上三角狹小，不能清掃右上縱隔淋巴結(jié)（左右兩側(cè)氣管食管溝和喉

37、返神經(jīng)旁）。因此，術(shù)后下頸上縱隔的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率較高（約30%左右）。我國2000年以前報(bào)道的各大組外科治療的分析結(jié)果顯，經(jīng)左后外側(cè)一切口的食管癌手術(shù)治療后的效果在近30年內(nèi)沒有明顯進(jìn)步，5年生存率一直徘徊于0%—40%之間，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后5年生存的最主要因素之一。 因此，左后外側(cè)開胸入不適合伴有右胸頂和氣管食管溝有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸中下段食管癌的治療。,61,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),近年來，國內(nèi)少部分單位用右后外側(cè)開胸和腹正中開腹二切

38、口行較完整的二野淋巴結(jié)清掃，總體5年生存率為49. 20%-54. 8%，與左后外一切口手術(shù)治療效果相比，5年生率提高了10%-20%。日本同行報(bào)道的經(jīng)右后外開胸+腹正中切口+頸部U形切口行食管癌切除完全三野淋巴結(jié)清掃，與左側(cè)開胸治療效果相比，總體5年生存率在50%左右。,62,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),國內(nèi)少數(shù)單位也實(shí)施了三野淋巴結(jié)清掃，所報(bào)道的結(jié)果與日本報(bào)道的類似，但5年生存率要偏低一些。在實(shí)行這種右后外口+三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)的初期，由于經(jīng)驗(yàn)

39、不足手術(shù)操作的不熟練，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)明顯增多（28. 57%—54. 3%）。最主要的問題是呼吸道并發(fā)癥喉返神經(jīng)麻痹所帶來的問題比較常見和嚴(yán)重。,63,入路及其優(yōu)缺點(diǎn),雖然這些報(bào)道并非來源于同一組患者，而且均為不同單位的回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不十分有力，足以表明經(jīng)右后外側(cè)開胸二切口或三切口行完全二野或三野淋巴結(jié)清掃均能明顯提高胸段食管癌的術(shù)后5年生存率。因此，目前對(duì)于胸段食管癌切口擇已逐步傾向于右胸二切口或三切口途徑，并行完全二野或三

40、野淋巴結(jié)清掃以提高術(shù)后長(zhǎng)期生存。,64,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,對(duì)于局部晚期（T3N1,T1-2N2,T4aN0-2）的食管癌，單一外科的治療效果似乎已到了停步不前的局面，大家公認(rèn)必須走多學(xué)科綜合治療的道路。,65,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,6.1術(shù)前放療與單一外科相比較，術(shù)前放療對(duì)延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存作用有限，但能提高外科切除率，減局部復(fù)發(fā)率，適用于腫瘤有外侵或癌性粘連、外科切除有困難者。,66,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,6.2術(shù)前化療與單一外科相比較，

41、術(shù)前化療可提高根治性切除的比率，但對(duì)延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存的作用不很明顯，且增加手術(shù)并發(fā)癥，所以并不推行術(shù)前化療。,67,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,6.3術(shù)前同步化放療(CRT)術(shù)前同步化放療較術(shù)前單一放療的效果佳。術(shù)前化放療加重了毒性反應(yīng)，但尚安全可行。術(shù)前放化療能提高手術(shù)切除可能性，且使一部分病人( 20%-30%)可達(dá)病理全效應(yīng)(CR)或部分效應(yīng)(PR)的變化，明顯提高這類病人的生存期，尤以食管鱗癌著。但如何在治療早期能預(yù)先識(shí)別病人的治療效應(yīng)還

42、有待于分子生物學(xué)或相關(guān)基因的研究。建議在有條件單位開展并組織全國性協(xié)作組進(jìn)行食管癌術(shù)前放化療+手術(shù)與單純手的對(duì)比研究。,68,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,6.4術(shù)后放療對(duì)完全性根治性切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌患者不推薦作預(yù)防性放療，對(duì)完全性根治性切除且局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后放療有益。姑息性切除應(yīng)行術(shù)后放療。,69,術(shù)前與術(shù)后輔助治療,6.5術(shù)后化療對(duì)于食管鱗癌目前沒有足夠證據(jù)支持術(shù)后化療，但有脈管瘤和多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮給予術(shù)后輔助化