癌痛規(guī)范化治療課件

1、癌痛的規(guī)范化治療,疼痛治療的過程,評估,治療,劑量滴定,再評估治療,,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,,,,,,,,,,數(shù)字分級法（NRS）,,,主訴疼痛程度分級法（VRS）,世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則,按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié),1.按階梯給藥,NSAIDs/ APAP±輔助性藥物 意施?。ㄟ胚崦佬辆忈屍⑾淄?弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥

2、7;輔助藥物奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）,,,疼痛,輕度,中度,重度,疼痛消失,這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。,此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。,癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn),★ 三個“3”原則 1.數(shù)字評估法的疼痛強度

3、<3分 2.患者24小時疼痛危象次數(shù)< 3（24小時內(nèi)需要 解救藥物次數(shù)< 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi) 摘自孫燕«三階梯十二年回顧展»發(fā)言稿★ 無痛睡眠，無

4、痛休息，無痛活動 摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》,,使用藥物,嗎啡片5mg/片（短效），嗎啡針10mg/支，奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）10mg 40mg,奧施康定獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,阿片類藥物的劑量滴定,,阿片耐受定義：

5、按時一周以上嗎啡 60mg/日；羥考酮 30mg/日,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）,靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估,藥物劑量滴定的方法,在長效阿片類藥物維持治療期間出現(xiàn)爆發(fā)痛應(yīng)給與

6、短效阿片類藥物解救治療。短效阿片類藥物計量應(yīng)為前24小時長效藥物（換算為等量嗎啡）總量的10%-20%。,奧施康定的滴定方法,奧施康定(OXY)劑量選擇,10mgOXY 38%即釋羥考酮,即3.8mg相當(dāng)于嗎啡5.7mg—7.6mg,奧施康定劑量滴定的方法（第一步）,口服奧施康定10mg（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）,奧施康定劑量滴定的方法（第二步）,疼痛評分控制至1~3,,,癌痛規(guī)范化治療注意事項,注射劑不宜長期用于慢性癌痛,

7、例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng),阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘,預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持

8、足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或瀉藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心,強調(diào)預(yù)防 對于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評估惡

9、心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時重新評估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量,呼吸抑制,需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰

10、期長的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（?8次/分）針尖樣瞳孔或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。9ml NS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象如果10分鐘內(nèi)無效，而納洛酮總劑量達到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因,癌痛管理流程,病歷中相關(guān)問題,入院后8小時完成疼痛評估病歷中對疼痛記錄，包括部位、性質(zhì)、NRS評分，滴

11、定劑量，口服緩釋片劑量，爆發(fā)痛的處理及處理后評分，有無不良反應(yīng)。簽署阿片類藥物知情同意書,患者:XXX，女性，75歲。 病史：因左側(cè)臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左側(cè)髂骨翼、左側(cè)髖臼及骶骨骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成。查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，左側(cè)臀部可及直徑約10cm質(zhì)硬骨性腫塊，高出皮面。 入院診斷：左臀部占位，左側(cè)骨盆轉(zhuǎn)移,1常規(guī)評估：患者存在慢性疼痛，疼痛為癌痛， 排除病理性骨折急癥所致的疼痛。

12、2量化評估：24小時最嚴(yán)重程度NRS9分，最輕 程度3分，平均程度6-7分。3全面評估：傷害感受性疼痛（軀體痛) ，表現(xiàn) 為酸痛，活動后加重，情緒煩躁，影響睡眠和 活動，食欲輕度影響，不愿與他人交往，家屬 及患者要求積極治療。,患者門診口服羥考酮鎮(zhèn)痛，疼痛控制欠佳，仍有持續(xù)性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛，訴最痛時NRS 9分左右，為酸痛，影響睡眠及食納,NRS 4-6：10mg Q12h羥考酮NRS 7

13、-10：20mg Q12h羥考酮,10mg羥考酮即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡,每12小時給予基礎(chǔ)量奧施康定 ；總結(jié)24小時阿片藥物總體用量，轉(zhuǎn)化成等效的奧施康定，即為第二天奧施康定全天用量；如疼痛控制理想維持原劑量；如仍疼痛用奧施康定作為基礎(chǔ)量，即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，滴定同第一天。,34,羥考酮20mg,羥考酮20mg,嗎啡片15mg,嗎啡片15mg,嗎啡片15mg,第二天 1、疼痛滴定后NRS評分由原來9分

14、降至1-2分，輕微頭暈，無頭痛嘔吐及便秘。2、第二日羥考酮總量=前24小時基礎(chǔ)用量+處理爆發(fā)痛用量=20*2+35mg嗎啡=60mg 羥考酮，折算鹽酸羥考酮緩釋片30mg q12h維持，同時予鹽酸嗎啡片備用，處理爆發(fā)痛。3、護理宣教，適當(dāng)運動促進胃腸動力，進高纖維素飲食，多飲水。,第三天 鹽酸羥考酮30mg q12h止痛治療，但服藥11小時后患者左側(cè)臀部疼痛加重，NRS6分，持續(xù)性，考慮劑量末疼痛，原劑量不足，臨時給予15mg嗎啡