圍絕經(jīng)期管理

1、圍絕經(jīng)期管理,北京協(xié)和醫(yī)院 陳 蓉,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點的研究圍絕經(jīng)期激素補充治療：從孕激素補充到雌孕激素補充,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點的研究圍絕經(jīng)期激素補充治療：從孕激素補充到雌孕激素補充,關(guān)注中國絕經(jīng)婦女現(xiàn)況,人群龐大我國目前有1.67億絕經(jīng)女性并以每年2%的速度遞增（每年進入50歲的女性將近1千萬），2030年可能增加到2.

2、8億持續(xù)時間漫長絕經(jīng)期占據(jù)了女性一生的 1/3 至1/2負擔(dān)沉重人口老齡化和某些危險因素上升，慢性病所致的衛(wèi)生問題日益加重，由此所致的疾病負擔(dān)達58%以上。已成為嚴重威脅人類健康的首要疾病和國家的重要公共衛(wèi)生問題。,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Gene

3、va: WHO technical report series 866;1996,1990－2030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布,,女性的平均壽命,絕經(jīng)年齡,,,5,圍絕經(jīng)期概念,,,,,圍絕經(jīng)期,12個月,,絕經(jīng)過渡期,,絕經(jīng)后期,人生中最后一次月經(jīng),圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變（與以前月經(jīng)周期長度相比>7天）,圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年

4、,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點的研究圍絕經(jīng)期激素補充治療：從孕激素補充到雌孕激素補充,絕經(jīng)前后激素水平的變化,距離絕經(jīng)的年數(shù),雌激素大約在末次月經(jīng)前2年開始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài)FSH在末次月經(jīng)前2年開始上升，在末次月經(jīng)前10個月左右急劇上升，在絕經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài),J Sex Med 2008;5:2266–2273。,,圍絕經(jīng)期女性內(nèi)分泌特點,圍絕經(jīng)期女性卵巢儲備顯著

5、下降圍絕經(jīng)期早期女性較更年輕的女性，體內(nèi)的雌激素水平相當(dāng)甚至更高，但波動較大，造成癥狀較重大約在末次月經(jīng)前2年雌激素開始下降，在絕經(jīng)前后下降最快，在絕經(jīng)后兩年達到穩(wěn)態(tài)。,L. Butler, N. Santoro / Steroids 76 (2011) 627–635。,國外圍絕經(jīng)期主要癥狀的流行病學(xué),絕經(jīng)后,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)前期,情緒癥狀,泌尿系統(tǒng)癥狀,睡眠障礙,陰道干燥,血管舒縮癥狀,發(fā)生比例（%）,Nelson HD.Lanc

6、et 2008:371;760-70,,中國絕經(jīng)過渡期女性常見癥狀的患病率及程度,圍絕經(jīng)期不同階段出現(xiàn)的臨床癥狀的程度比較,,出現(xiàn)一次月經(jīng)改變時，將近三分之一的女性會有中度的更年期癥狀越接近絕經(jīng)狀態(tài)，更年期癥狀越嚴重,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva:

7、 WHO technical report series 866;1996 N ENGL J MED 1986; 314:1676-1686,圍絕經(jīng)期骨丟失顯著增加,女性在成熟期達到的峰值骨量與男性是相等的1絕經(jīng)后的5~10年內(nèi)骨丟失增加，平均總丟失量高達15%，而且骨量丟失是不可逆的1，2,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點的研究圍絕經(jīng)期激素補充治療：從孕激素補充到雌孕激素補充,正確識別圍絕經(jīng)期

8、的起點非常重要,圍絕經(jīng)期是月經(jīng)紊亂、 血管舒縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等發(fā)生最嚴重的時期預(yù)防老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松癥、 心腦血管疾病和老年癡呆的關(guān)鍵時期,研究背景（1）——概念,,？,圍絕經(jīng)期的起點？,圍絕經(jīng)期起點指標(biāo)的臨床操作性,圍絕經(jīng)期起點指標(biāo)的臨床操作性,圍絕經(jīng)期起點指標(biāo)的臨床操作性,圍絕經(jīng)期月經(jīng)改變的形式,月經(jīng)頻發(fā)：指月經(jīng)周期短于21天，可伴有經(jīng)前點滴出血致經(jīng)期延長月經(jīng)稀發(fā)：指月經(jīng)周期延長至35天-6個月不規(guī)則出血：因停止

9、排卵而發(fā)生無排卵型功血閉經(jīng)：卵巢合成性激素大幅度減少后，子宮內(nèi)膜失去雌孕激素的影響而處于靜止?fàn)顟B(tài)，不再增殖及脫落，發(fā)生閉經(jīng)（月經(jīng)停閉6個月以上）,絕經(jīng)過渡期STRAW分期系統(tǒng),≥2次周期長度改變（與正常周期相差>7天）,中國女性絕經(jīng)過渡期特征最新調(diào)研結(jié)果,第一次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：46.52±3.98,出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡： 46.53±4.21,,,中國女性絕經(jīng)過渡期特征最

10、新調(diào)研結(jié)果,第二次出現(xiàn)月經(jīng)改變的年齡分布圖平均年齡：47.03±4.15,出現(xiàn)更年期癥狀的年齡分布圖平均年齡：46.53±4.21,,,絕經(jīng)過渡期開始的年齡與更年期癥狀開始的年齡基本吻合,,,,,,2.8年,本研究主要發(fā)現(xiàn),絕經(jīng)過渡期開始的年齡與更年期癥狀開始的年齡基本吻合中國大陸地區(qū)婦女絕經(jīng)過渡期約持續(xù)2.8年，圍絕經(jīng)期的持續(xù)時間為3.8年,絕經(jīng)過渡期PENN-5分期系統(tǒng),絕經(jīng)前期：月經(jīng)規(guī)律，且周期長度正常

11、（21-35天）絕經(jīng)前晚期：有一次月經(jīng)周期長度變化≥7天絕經(jīng)過渡早期：有>=2次的月經(jīng)周期長度改變≥7天絕經(jīng)過渡晚期：閉經(jīng)3-11個月絕經(jīng)后期：閉經(jīng)≥12個月,,圍絕經(jīng)期的起點,40歲以上有>=2次的月經(jīng)周期長度改變≥7天,Start,內(nèi)容,關(guān)注絕經(jīng)女性圍絕經(jīng)期：多方面變化的劇烈時期關(guān)于圍絕經(jīng)期起點的研究圍絕經(jīng)期激素補充治療：從孕激素補充到雌孕激素補充,HRT的啟用時機 －各國指南

12、的推薦,中國：在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時即可應(yīng)用亞洲：在絕經(jīng)過渡期或早期應(yīng)用受益最大專家：在絕經(jīng)早期啟動HRT，療效更好國際：在絕經(jīng)過渡期開始HRT可以對并發(fā)癥如骨折、潛在的心臟、大腦疾病提供保護,各國指南一致指出：早期開始使用,早期開始使用 ----最新IMS的聲明,HRT的安全性很大程度上取決于年齡。圍絕經(jīng)期女性使用HRT的風(fēng)險收益情況是與年齡更大婦女使用HRT不同的。有證據(jù)表明如果在圍絕

13、經(jīng)期開始雌激素治療并長期堅持（通常指時機窗概念），會對心血管有保護作用。,HRT規(guī)范隨訪線路圖,HRT治療,,健康指導(dǎo),,,,,,,圍絕經(jīng)期周期治療的起點？月經(jīng)紊亂伴有絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴重：雌激素水平下降—周期序貫,圍絕經(jīng)期的構(gòu)成及激素缺乏狀態(tài),絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期早期：孕激素缺乏絕經(jīng)過渡期晚期：孕激素缺乏，伴雌激素相對不足絕經(jīng)后早期：雌孕激素缺乏,圍絕經(jīng)期HRT治療原則,月經(jīng)正常，無癥狀：尚不屬于圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂，無癥狀：孕激素

14、定期撤退月經(jīng)正常，有癥狀：非激素類藥物月經(jīng)紊亂，有癥狀癥狀不嚴重：孕激素定期撤退癥狀嚴重，影響工作和生活質(zhì)量：周期雌孕激素補充無月經(jīng)，孕激素試驗無撤退出血，有或無癥狀：按照絕經(jīng)后激素補充治療進行，周期或連續(xù)聯(lián)合子宮切除有癥狀：雌激素補充治療癥狀不明顯：檢查K評分、骨密度等，確定雌激素補充的適應(yīng)證,,何為癥狀嚴重？癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn)任何一種癥狀影響工作生活質(zhì)量即為癥狀嚴重,,通常kupperman評分

15、中任何一項達到2分即影響到患者的生活質(zhì)量，即癥狀嚴重,抓住潛力治療窗：癥狀的出現(xiàn)是患者開始激素補充治療的理想時機,,潛力治療窗：應(yīng)用HRT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護獲益的治療時間。即自絕經(jīng)早期起對有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的中年女性進行HRT。,IMS指南對于HRT治療策略的變化,2004IMS,2007IMS,2011IMS,將HRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強調(diào)早期應(yīng)用的重要性；強調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心

16、血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險性,增加了“中年女性健康預(yù)防策略”的表述；提出3個獲益、3個潛在風(fēng)險；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時機選擇最佳方案，可以將風(fēng)險最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會形成一個長期對心血管和神經(jīng)的保護作用,指出激素補充治療可能有預(yù)防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實,,,RECOMMENDATIONS 2011 International Menopause SocietyCLIMACT

17、ERIC 2011;14:302–320,Amos Pines et al.CLIMACTERIC 2007;10:181–194,J. Wright / Maturitas 48 (2004) 27–31,,消除圍絕經(jīng)期癥狀,,減少遠期危害,預(yù)防絕經(jīng)引起的骨丟失和骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折改善血脂代謝，有益于心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防,建立人工月經(jīng)周期顯著改善神經(jīng)精神癥狀顯著緩解血管舒縮癥狀顯著緩解泌尿生殖道萎縮癥狀,圍絕經(jīng)期的治

18、療目標(biāo),心血管疾病 骨質(zhì)疏松 腦血管疾病 、、、,潮熱出汗 骨關(guān)節(jié)肌肉痛 失眠 、、、,治療方案選擇原則,目的：絕經(jīng)過渡期調(diào)整卵巢衰退過程中的月經(jīng)問題只有月經(jīng)紊亂，無明顯癥狀孕激素可有撤退性出血用法：每月用10～14天地屈孕酮10～20mg /日微?；S體酮200mg /日,治療方案選擇原則,目的：有子宮有更年期癥狀或其它激素補充治療適應(yīng)證絕經(jīng)過渡期、卵巢早衰或絕經(jīng)后仍希望來月經(jīng)方法：周期復(fù)方制劑

19、：戊酸雌二醇片/ 雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝（克齡蒙）雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝 雌孕激素周期應(yīng)用雌激素：戊酸雌二醇片(補佳樂) 1～2mg/日或經(jīng)皮吸收雌激素，每月服用21～28天，孕激素：每月加用10～14天，同單用孕激素治療用法,周期序貫——有效建立人工月經(jīng)周期,2mg戊酸雌二醇11片+2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸環(huán)丙孕酮10片的復(fù)方制劑治療中的點滴出血率和突破性出血率低,,,,Schering data on f

20、ile . Clinical studies 83001,83121,84147.,治療方案選擇原則,目的：適用于已切除子宮有更年期癥狀或其他激素補充治療適應(yīng)證用法：戊酸雌二醇片(補佳樂) 1～2 mg/日經(jīng)皮吸收雌激素,治療方案選擇原則,目的：有子宮有更年期癥狀，或其他激素補充治療適應(yīng)證已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)方法：連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：雌二醇屈螺酮片（安今益）替勃龍： 1.25mg/日雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌激素

21、：戊酸雌二醇片(補佳樂) 1～2mg /或經(jīng)皮吸收雌激素，連續(xù)使用孕激素：地屈孕酮5mg /日或微?；S體酮50～100mg /日連續(xù)使用,絕經(jīng)后激素治療降低60歲以下婦女全因死亡率達39%,來自17個隨機研究的薈萃分析,J Gen Intern Med 2004; 19: 791-804.,小結(jié),月經(jīng)的改變是進入圍絕經(jīng)期的標(biāo)志圍絕經(jīng)期開始的年齡（出現(xiàn)月經(jīng)改變）與更年期癥狀開始的年齡基本吻合對于有月經(jīng)改變的圍絕經(jīng)期女性，應(yīng)注意深