課件：腫瘤護理學(xué)概論

1、腫 瘤護理 學(xué),新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤二病區(qū) 范瑞娟,2018/2/28,,N0-N1掌握腫瘤護理發(fā)展現(xiàn)狀N2 掌握腫瘤相關(guān)知識N3 掌握腫瘤的預(yù)防,主要內(nèi)容,一、腫瘤護理發(fā)展現(xiàn)狀二、腫瘤護理倫理要求三、腫瘤相關(guān)知識四、腫瘤的預(yù)防,一、腫瘤護理發(fā)展現(xiàn)狀,腫瘤專科護理的發(fā)展,20世紀(jì)70年代腫瘤護理作為護理學(xué)的專門學(xué)科被世界公認(rèn)。1974年美國癌癥護理協(xié)會成立1984年國際

2、腫瘤護士協(xié)會成立,我國腫瘤護理發(fā)展,1987年中華護理學(xué)會外科護理專業(yè)委員會成立腫瘤護理專業(yè)組1989年中華護理學(xué)會成立護理專業(yè)委員會1990年中國腫瘤護理專業(yè)委員會成為國際腫瘤護士協(xié)會團體成員2006年中山大學(xué)、香港大學(xué)、香港瑪麗醫(yī)院舉辦腫瘤專科護理研究生課程進修班,二、腫瘤護理倫理要求,倫理道德基本原則,“理解和親情感、強烈的責(zé)任感、精湛的技術(shù)和嚴(yán)格的保密制度”,腫瘤專科護理的倫理要求,一、醫(yī)院倫理基本原則：1、行善原則2

3、、尊重原則二、醫(yī)療最優(yōu)原則醫(yī)療傷害：技術(shù)、行為、費用,腫瘤專科護理的倫理要求,三、知情原則《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定告知內(nèi)容：入院、診斷過程、治療過程、創(chuàng)傷性操作、經(jīng)濟費用、不良反應(yīng)、出院等代理人先后順序：配偶——子女——父母或家庭其他成員——患者委托的其他成員,,四、保密原則五、生命價值原則姑息照護：通過早期識別、積極評估、有效控制疼痛和其他軀體癥狀，處理身體、社會心理和精神的困擾，預(yù)防和緩解身心痛苦，從而最大限度改善和

4、提高面臨生命威脅的患者及其家屬的生命質(zhì)量。,三、腫瘤相關(guān)知識,腫瘤的定義,腫瘤(tumor,neoplasia)是指機體正常細(xì)胞,在不同的始動和促動因素長期作用下,在基因水平上失去了對其生長的正常調(diào)控而發(fā)生異常增生和分化所形成的新生物.,腫瘤的四個基本特征,系不同致病因素聯(lián)合、長期、協(xié)同作用多基因水平上的異常所引起，是多基因病系過度異常增生，這種增生不受機體調(diào)控系異常分化，即異型性,腫瘤的分類,良性腫瘤（benign tumor)

5、 惡性腫瘤（malignant tumor) 交界性腫瘤（borderline tumor）,惡性腫瘤的分類,癌（carcinoma)：來源于上皮組織肉瘤（sarcoma)：來源于間葉組織母細(xì)胞瘤（blastoma)：來源于胚胎組織或幼稚組織癌肉瘤（carcinosarcoma)：來源于上皮組織和間葉組織,腫瘤命名方式,良性：部位＋組織來源＋“瘤”字惡性：部位＋組織來源＋“癌”字 部位＋組織來源＋

6、“肉瘤”二字 在腫瘤前冠以“惡性”二字 以母細(xì)胞瘤命名 以人名命名 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)命名,惡性腫瘤的發(fā)生機制,致癌過程是機體內(nèi)在因素和外在因素綜合作用的多階段過程腫瘤發(fā)生的多階段學(xué)說：始動期→促進期→ 發(fā)展期組織形態(tài)改變：不典型增生→ 原位癌→ 浸潤癌→轉(zhuǎn)移癌,惡性腫瘤的形成因素,化學(xué)性致癌因素 物理性致癌因素 生物性致癌因

7、素 機體內(nèi)在的致癌因素 不良的生活方式,化學(xué)性致癌因素,烷化劑：氮介，環(huán)磷酰胺：惡性淋巴 瘤多環(huán)芳香烴：3，4－苯并芘，煤焦油： 皮膚癌，肺癌亞硝胺：食管癌，胃癌氨基偶氮染料：膀胱癌，肝癌黃曲霉菌毒素：肝癌重金屬：鎳，鉻，砷：肺癌,物理性致癌因素,電離輻射：x線：皮膚癌，白血病，肺癌紫外線：皮膚癌異物刺激和慢性損傷： 皮膚慢性潰瘍：皮膚鱗癌

8、 石棉：肺癌 瘢痕：瘢痕癌,生物性致癌因素,乙肝病毒：肝癌EB病毒：淋巴瘤，鼻咽癌人乳頭狀瘤病毒：宮頸癌HIV：卡波氏肉瘤黃曲霉菌：肝癌，胃癌幽門螺旋桿菌：胃癌血吸蟲：肝癌,機體內(nèi)在的致癌因素,遺傳因素：某些腫瘤具有家族聚集性和遺傳性，稱遺傳易感性（hereditary susceptibility)內(nèi)分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宮內(nèi)膜癌；雄激素：前列

9、腺癌免疫因素：器官移植，免疫抑制劑，AIDS。營養(yǎng)因素：高脂飲食：乳腺癌，結(jié)腸癌精神因素：長期抑郁：胃癌,不良生活方式導(dǎo)致的腫瘤,與煙草有關(guān)的腫瘤：肺癌，胰腺癌，膀胱癌，腎癌。與飲食有關(guān)的腫瘤：(1) 硝酸鹽，亞硝酸鹽，低維生素，霉菌毒素：食管癌，胃癌，肝癌。(2) 高脂肪飲食，低纖維素飲食，燒烤食品：大腸癌，胰腺癌，乳腺癌，前列腺癌。與煙，酒有關(guān)的腫瘤：口腔癌，食管癌，喉癌,腫瘤病理,有關(guān)腫瘤病理的幾個概念,異型性（

10、atypia）：腫瘤組織無論在細(xì)胞形態(tài)還是組織結(jié)構(gòu)上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異。分化（differentiation）：腫瘤細(xì)胞與其來源的正常組織的相似程度。高分化與低分化：腫瘤細(xì)胞的形態(tài)，功能，代謝，生物學(xué)行為等方面與相應(yīng)的正常細(xì)胞相似，即分化程度高，稱高分化,反之，稱低分化。,惡性腫瘤細(xì)胞的分化,有關(guān)腫瘤病理的幾個概念,癌前病變：指某些具有癌變的潛在可能性的良性疾病,如長期不治療即可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┰话?carcin

11、oma in situ)：癌變僅限于粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi),癌細(xì)胞未突破基底膜浸潤性癌(invasive cancer)：癌細(xì)胞已突破基底膜向間質(zhì)浸潤,臨床常見的癌前病變,1，交界痣 2，家族性大腸息肉病 3，大腸絨毛狀腺瘤 4，口腔或外陰粘膜白斑 5，慢性萎縮性胃炎 6，巨大的胃潰瘍 7，慢性潰瘍性結(jié)腸炎 8，皮膚慢性潰瘍 9，宮頸炎伴重度不典型增生 10，乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生,腫瘤伴隨綜

12、合征 (paraneoplastic syndrome),由腫瘤產(chǎn)生的異常生物活性物質(zhì)引起患者的全身臨床表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。皮膚表現(xiàn)：騷癢，皮肌炎，紅斑，帶狀皰疹。骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，杵狀指，骨膜炎。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：周圍神經(jīng)炎，肌無力綜合征,腫瘤的生長方式,良性腫瘤：外生性生長或膨脹性生長惡性腫瘤：除外生性生長或膨脹性生長外，主要呈浸潤性生長,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式,直接蔓延：腫瘤細(xì)胞與原發(fā)灶相連續(xù)的擴散生長淋巴道轉(zhuǎn)移：

13、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時為跳 躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔和空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝，肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺，肺癌可經(jīng)動脈系統(tǒng)可致全身性播散到骨和腦,臨床表現(xiàn),全身癥狀,低熱進行性消瘦，貧血，乏力惡病質(zhì),局部表現(xiàn),腫塊潰瘍出血腫塊引起的阻塞癥狀腫塊引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官功能,局部表現(xiàn),腫塊引起的阻塞癥狀腫塊引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官功能腫塊

14、潰瘍出血,局部表現(xiàn),局部表現(xiàn),局部表現(xiàn),診 斷,診斷目的,明確其良惡性質(zhì)確定惡性腫瘤的分型、分期和分級擬定治療計劃評估預(yù)后,詢問病史,年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白血病 青少年多為肉瘤 癌多發(fā)生在中年以上病程：良性腫瘤相對較長，惡性腫瘤短 兒童及青年惡性腫瘤發(fā)展迅速 老年患者惡性腫瘤發(fā)展慢個人史及既往史： 癌前病變或相關(guān)疾病 不良

15、生活方式所引起的癌癥 職業(yè)因素有關(guān)的接觸史與暴露史 家族多發(fā)史或遺傳史,實驗室檢查,三大常規(guī)檢查：提供信息有限腫瘤標(biāo)志物檢查：使用生化方法，免疫學(xué)方法，單克隆抗體技術(shù)。 １、酶學(xué)標(biāo)志物檢查 ２、糖蛋白標(biāo)志物檢查 ３、激素類標(biāo)志物檢查 ４、胚胎性抗原標(biāo)志物檢查,腫瘤標(biāo)志物,凡能反映細(xì)胞惡性演變的各個階段中基因型和表型的特征或特性，稱腫瘤標(biāo)志物（tumor ma

16、rkers)，分特異性和非特異性早期篩查、鑒別診斷、療效預(yù)后,蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)志物,甲胎蛋白（AFP,alpha-fetoprotein)：　　原發(fā)性肝癌癌胚抗原（CEA,carcinoembryonic 　　　　antigen)：胚胎性腫瘤，結(jié)腸　　　　癌，胃癌，肺癌，不特異，作為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo)前列腺特異性抗原(PSA,prostate 　　　　special antigen)：前列腺癌,糖蛋白類腫瘤標(biāo)志,正常細(xì)胞向

17、惡性腫瘤細(xì)胞演變過程中，癌細(xì)胞膜蛋白質(zhì)發(fā)生糖基化。CA-125：上皮性卵巢癌CA-199：胰腺癌CA-153：乳腺癌CA-50：胃腸道惡性腫瘤，胰腺癌CA-242：結(jié)腸癌，胰腺癌，肺癌,酶類腫瘤標(biāo)志,酸性磷酸酶(ACP)：已轉(zhuǎn)移的前列腺　　癌活力增加堿性磷酸酶(ALP)：惡性腫瘤發(fā)生骨　　轉(zhuǎn)移者γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：肝癌,腫瘤的影像學(xué)檢查,腫瘤X射線檢查,常用的方法有：　透視　X射線攝影（平片）　體層攝影　鉬

18、靶X射線照相　造影,腫瘤的超聲學(xué)檢查,目前常用的有B型超聲診斷儀、彩色多普勒血流圖、內(nèi)鏡超聲、三維（3D）超聲、介入超聲等。分辨出實質(zhì)性、液性、囊性和混合性。通常良性腫塊聲像圖顯示均勻、邊緣齊整、后緣回聲增強，反之則為惡性腫瘤。,放射性核素檢查,成像的原理 放射性藥物進入體內(nèi)后，各器官或病變由于對藥物分布有差異?；蚍派湫运幬锝?jīng)不同組織代謝后梯度不均衡，發(fā)射出的射線強度不同進行成像，利用這種差異經(jīng)計算機處理成像，即可

19、來判斷疾病。,正電子發(fā)射型計算機斷層（positron emission tomography, PET），癌癥細(xì)胞分裂迅速，新陳代謝旺盛，較正常細(xì)胞消耗更大量的葡萄糖，作為分裂的能源，葡萄糖會聚集于代謝特別旺盛的癌細(xì)胞組織。利用癌組織的這一代謝特點，PET掃描使用帶有正電子的氟化脫氧葡萄糖（18F—FDG），注入體內(nèi)，經(jīng)由血液循環(huán)傳送至體內(nèi)組織器官，利用正電子衰變時發(fā)射的γ射線，用PET掃描儀測知射線的存在，經(jīng)由超級電腦運算組合成全身

20、各層影像，就能看到代謝旺盛的癌癥細(xì)胞。,PET工作原理,PET—CT診斷：右上肺周圍型肺癌,腫瘤內(nèi)鏡診斷,直觀、取材、對小病變摘除治療目前應(yīng)用較多的是纖維電子內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等胸腔鏡、腹腔鏡、子宮鏡、陰道鏡,腫瘤的病理診斷,明確腫瘤的性質(zhì)、分類及分級；明確腫瘤的大小、范圍、浸潤程度及與周圍組織器官的關(guān)系；了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移；手術(shù)切除范圍是否足夠。冰凍切片是手術(shù)中快速病理學(xué)檢查，大約需30分鐘。主要是術(shù)中明確病變性

21、質(zhì)、范圍來決定手術(shù)方式。,腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷,體液自然脫落細(xì)胞粘膜細(xì)胞細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片血液涂片,免疫組織化學(xué)技術(shù),免疫組織化學(xué)技術(shù)是利用抗原—抗體反應(yīng)來診斷腫瘤：分化差的腫瘤診斷確定轉(zhuǎn)移腫瘤的原發(fā)部位淋巴瘤的分型估計腫瘤的生物學(xué)行為，并為臨床提供治療方案選擇。,惡性腫瘤診斷依據(jù)分級,一級診斷：臨床診斷，根據(jù)癥狀，體 　　　　　征， 并排除其他疾病。二級診斷：影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物診斷，

22、 如AEP或胸片有塊影。三級診斷：手術(shù)或內(nèi)鏡診斷，但無病理 診斷。四級診斷：細(xì)胞學(xué)診斷，脫落細(xì)胞、穿 刺細(xì)胞、血液涂片。五級診斷： 病理切片或骨髓片。,惡性腫瘤的TNM分期,國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出了TNM分期：T是指原發(fā)腫瘤（tumor）N為淋巴結(jié)（node）M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）,一般治療原則,良性腫瘤及交界型腫瘤以手術(shù)治療為主惡性腫瘤：

23、綜合治療，包括手術(shù)、放療、化療、生物治療及物理治療,腫瘤熱療,通過加熱使腫瘤組織的溫度達到有效治療溫度，引起腫瘤細(xì)胞生長受阻與死亡的一種治療方式。熱療與放療、化療聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。方法：微波熱療、射頻熱療、超聲聚焦熱療及體外全身熱療。,治療療效評價,完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至＜10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展（PD）：直徑