外科護(hù)理學(xué)課程-課件-4麻醉病人護(hù)理

1、,第六章麻醉病人的護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),掌握麻醉前胃腸道的準(zhǔn)備及麻醉前用藥的目的、種類。掌握麻醉中或麻醉后常見的并發(fā)癥及處理方法。 熟悉全麻、椎管內(nèi)麻和局麻的基本概念和麻醉方法。了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理。,基本概念,麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。麻醉學(xué)(Anesthesiology):研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)

2、。現(xiàn)代麻醉學(xué):是一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。,麻醉的發(fā)展史,中國古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁。我國麻醉學(xué)的發(fā)展:1986年國家教委決定開設(shè)麻醉專業(yè)，徐州醫(yī)學(xué)院為我國第一個麻醉專業(yè)院校。1989年國家教委決定麻醉學(xué)為一門獨(dú)立的二級學(xué)科，一級臨床科室。,麻醉的基本任務(wù),消除手術(shù)所致

3、的疼痛和不適感覺保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件,麻醉的分類,全身麻醉:吸入、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉局部麻醉:表面、局部浸潤、區(qū)域阻滯、神經(jīng)(叢)阻滯、靜脈局部麻醉復(fù)合麻醉:不同藥物的復(fù)合、不同方法的復(fù)合、特殊方法的復(fù)合基礎(chǔ)麻醉,第一節(jié) 麻醉前的護(hù)理,護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施,一、護(hù)理評估,健康史：病史、麻醉及手術(shù)史、用藥史、家族史、個人史。身體狀況：一般資料、麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、生命體

4、征及營養(yǎng)狀況等的觀察。心理社會狀況：了解病人對疾病、手術(shù)方式、麻醉方式的認(rèn)識程度；對術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理配合和術(shù)后康復(fù)知識的了解程度。,麻醉前病情分五類(ASA),I類:各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和手術(shù)II類:器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術(shù)無大礙III類:器官病變較重，活動限，日常工作可，但對麻醉和手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)IV類:器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類:病情危重，有死亡的危險(xiǎn)，麻醉和手術(shù)

5、異常危險(xiǎn)急診手術(shù)評級后加E（emergency）,二.護(hù)理診斷及合作性問題,恐懼/焦慮：與對手術(shù)室環(huán)境陌生、缺乏對手術(shù)和麻醉的了解有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識,三.護(hù)理措施,1、胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)前：成人應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4-6小時(shí)；小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4-8小時(shí)，禁水2-3小時(shí)。急診手術(shù)：立即禁食禁飲。 2、局麻藥過敏試驗(yàn)： 酯類局麻藥（普魯卡因、丁卡因）常規(guī)皮試。原因：能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗

6、原或半抗原，發(fā)生過敏反應(yīng)。,三.護(hù)理措施,3、麻醉前用藥 麻醉前用藥目的： 常用麻醉前用藥： 麻醉前用藥選擇:,麻醉前用藥目的,使病人的情緒安定，合作減少麻醉藥的副作用，增強(qiáng)麻醉的效果。緩和或解除術(shù)前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。,麻醉前用藥,安定鎮(zhèn)靜藥:安定、咪唑安定催眠藥:硫

7、噴妥鈉、苯巴比妥鈉鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、度冷丁、芬太尼抗膽堿藥:阿托品、東莨菪堿(抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，抑制迷走神經(jīng)反射。)特殊用藥:過敏史者給異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏，有支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。,麻醉前用藥的選擇,術(shù)前晚:口服安定、咪唑安定術(shù)日晨:硬膜外:苯巴比妥鈉0.1~0.2g im，阿托品 0.5mg im 全麻:哌替啶 50mg，非那根 25mg ，阿托品

8、 0.5mg im,三.護(hù)理措施,4、麻醉物品的準(zhǔn)備 藥品準(zhǔn)備：麻醉藥、急救藥設(shè)備準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救設(shè)備、全麻插管器械、椎管內(nèi)穿刺包等,三.護(hù)理措施,5、心理護(hù)理6、健康教育介紹麻醉方法和手術(shù)方法及過程指導(dǎo)病人控制情緒，保持心情愉快講解有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防方法鼓勵病人盡可能做到生活自理,第二節(jié) 局部麻醉及護(hù)理,局部麻醉Local anesthesia：是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生

9、麻醉作用，簡稱局麻。方法：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、靜脈局部麻醉。廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉。,一、常用局麻藥,㈠根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同： ⑴酯類：如普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因、可卡因等 ⑵酰胺類：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。㈡根據(jù)局麻藥作用維持時(shí)間： ⑴短效局麻藥：普魯卡因 ⑵中效局麻藥：利多卡因 ⑶長效局麻藥：布比卡因、丁卡因,二、局部麻醉方法,,表

10、面麻醉(粘膜下神經(jīng)末稍) 局部浸潤麻醉(手術(shù)野神經(jīng)末稍) 區(qū)域阻滯(手術(shù)野周邊神經(jīng)末稍)神經(jīng)干(叢，節(jié))阻滯,將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。,表面麻醉,局部浸潤麻醉,將局部麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，稱為局

11、部浸潤麻醉。常用0.5～1％普魯卡因，一次極量1克。注意：每次注藥前應(yīng)回抽，以防藥液注入血管；藥液內(nèi)加用腎上腺素（2.5ug/ml) ,可延緩藥液吸收，延長作用時(shí)間。一針技術(shù),一針技術(shù),方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)(圖)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤范圍。,0.5%Procaine

12、0.25%Lidocaine,區(qū)域阻滯麻醉,采用局部浸潤的方法，將局麻藥注射在手術(shù)區(qū)周圍和基底部組織中，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。,,神經(jīng)阻滯麻醉,將局麻藥注射到神經(jīng)或神經(jīng)干的附近，以阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯,常用局麻藥,局麻藥的不良反應(yīng)及護(hù)理,1、毒性反應(yīng)

13、 指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。2、過敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：與用藥量無關(guān)，即使用很少量也可發(fā)生。酯類局麻藥過敏者較多。表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等預(yù)防：用藥前做過敏試驗(yàn)，但假陽性率達(dá)40%,中毒反應(yīng)的常見原因,一次大劑量應(yīng)用局麻藥誤入血管作用部位血管豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素病人體質(zhì)弱，病情嚴(yán)重,局麻藥中毒反應(yīng)表現(xiàn),中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)先興奮后抑制輕度:嗜睡、眩暈、多

14、言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀中度:神志喪失、面部及四肢肌肉震顫重度:驚厥、抽搐、心率增加、血壓上升、缺氧,中毒反應(yīng)的治療措施,立即停藥鎮(zhèn)靜抗驚厥：靜注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫噴妥鈉3-5ml，或速效肌松藥。呼吸支持：如人工呼吸、給氧循環(huán)支持：升壓藥，心跳停止應(yīng)復(fù)蘇,中毒反應(yīng)的預(yù)防措施,嚴(yán)格掌握劑量麻醉前用適量鎮(zhèn)靜藥局麻藥加腎上腺素(2.5ug/ml)注藥時(shí)反復(fù)回抽,三、椎管內(nèi)麻醉,將局麻藥注入到椎管

15、內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。,,椎管內(nèi)麻醉,分類:硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯。,解剖基礎(chǔ),成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣 兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下,,,,解剖層次：,皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。,1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻

16、滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻(圖)。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。,腰麻分類,給藥方式：單次或連續(xù)性椎管內(nèi)麻醉麻醉平面：高平面：T2-4，適用于腹部手術(shù)，但可對呼吸和循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，目前已罕用。中平面：T4-T10，適用于臍區(qū)（中腹）和下腹部手術(shù)。對呼吸和循環(huán)影響輕，易糾正。低平面：T10以下，對呼吸和循環(huán)無影響，適用于盆腔及下肢手術(shù)。

17、局麻藥液的比重：重比重、等比重、輕比重,常用麻醉藥,穿刺步驟,常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺的邊緣平齊，低頭、弓腰、抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。穿刺點(diǎn)宜選擇在L3-4或4-5間隙(圖)。兩側(cè)髂嵴間的連線通過L4棘突或L3-4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。,腰椎間隙定位圖。,,消毒鋪巾，在穿刺點(diǎn)用0.5-1％普魯卡因作浸潤麻醉，選用細(xì)腰穿針(22-26G)，正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間

18、韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過黃韌帶和硬脊膜時(shí)常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥(圖)。,常用重比重溶液。如:①6％普魯卡因含糖溶液(普魯卡因150毫克＋0.1％腎上腺素0.2毫升＋5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0.75％布比卡因(含糖),脊椎穿刺進(jìn)針過程,腰麻的適應(yīng)證和禁忌證,適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術(shù)。禁

19、用:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結(jié)核及腫瘤等。②穿刺部位感染或脊柱畸形。③心血管功能不全，如嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤。⑤凝血機(jī)能障礙。,腰麻并發(fā)癥 ※,血壓下降 交感神經(jīng)被阻滯?？杉∽⒙辄S堿30mg，加快輸液。因牽拉內(nèi)臟而引起的應(yīng)暫停手術(shù)。迷走興奮，心動過緩可靜注阿托品0.5mg。呼吸抑制 腰麻平面過高。吸氧、輔助呼吸、人工呼吸。頭痛 腰穿后腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)

20、血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。抬頭或坐起時(shí)加重。預(yù)防：應(yīng)采用26G細(xì)腰穿針，避免多次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。去枕平臥12小時(shí)。治療:臥床休息，輸液、對癥，必要時(shí)用生理鹽水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,惡心嘔吐 低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽 拉內(nèi)臟等因素所致。預(yù)防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神經(jīng)興奮性。護(hù)理：嚴(yán)密觀察，吸氧、升壓、暫停手術(shù)及對癥 處理。尿潴留 骶2、3、4神經(jīng)阻滯，切口疼痛，病人

21、不 習(xí)慣床上排尿等原因所致。預(yù)防：指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿。護(hù)理：鼓勵病人及時(shí)床上排尿，熱敷下腹部、膀 胱區(qū)，針刺足三里、三陰交等穴位，必要時(shí)導(dǎo)尿。,腰麻并發(fā)癥 ※,2、硬脊膜外腔阻滯麻醉,將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種。(圖)。,,硬膜外腔橫斷

22、面,持續(xù)硬膜外麻醉情況,穿刺方法,有直入法與側(cè)入法兩種。腰部穿刺時(shí)，針尖抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量(如利多卡因3-5ml)，試驗(yàn)劑量指相當(dāng)于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。,黃韌帶的彈性感,穿過黃韌帶時(shí)阻力突然消失，回抽無腦脊液。,生理變化,硬膜外腔上方閉合于枕骨大孔，與顱腔不通

23、，下端止于骶裂孔，腔內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導(dǎo)管均有可能損傷靜脈叢而出血。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點(diǎn)為中心向上下左右擴(kuò)散，一般認(rèn)為，藥液擴(kuò)散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認(rèn)為麻藥是經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。,適應(yīng)證和禁忌證,凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐

24、中最常用于腹部、腰部及下肢手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。,影響硬膜外阻滯的因素,藥物容量和注藥速度導(dǎo)管位置和方向妊娠低凝狀態(tài),硬膜外麻并發(fā)癥※,最嚴(yán)重:全脊髓麻醉。系穿刺時(shí)針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn)，局麻藥超量引起。病人可出現(xiàn)血壓下降和呼吸抑制等。處理：應(yīng)面罩正壓通氣、氣管插管、加快輸液、升壓藥。預(yù)防：注藥前先回抽、先注試驗(yàn)劑量（3-5ml)并觀察5-10分鐘可預(yù)防。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管導(dǎo)管折斷局麻藥毒性反應(yīng)、惡心、嘔

25、吐神經(jīng)損傷(截癱)、硬膜外血腫、硬膜外感染、脊髓前動脈綜合征。,椎管內(nèi)麻醉護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情:腰麻患者應(yīng)去枕平臥12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛；硬膜外麻者一般取平臥位6小時(shí)。測血壓、脈搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢體感覺運(yùn)動、尿潴留。維持呼吸功能:吸氧、氣管插管、人工呼吸。有嘔吐者頭偏一側(cè)，必要時(shí)氣管插管吸引。維持循環(huán)功能:監(jiān)測循環(huán)功能和血液動力學(xué)，如血壓下降、CVP下降應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容。ECG、尿量監(jiān)測。防治腰麻后頭痛:預(yù)防應(yīng)采用

26、26G細(xì)腰穿針，避免多次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。治療:去枕平臥12小時(shí)，輸液、對癥，必要時(shí)用生理鹽水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。對癥處理:尿潴留可先誘導(dǎo)，否則無菌導(dǎo)尿。,第三節(jié) 全身麻醉及護(hù)理,概念常用全麻藥全麻實(shí)施方法全麻常見并發(fā)癥的防治,一、概念,全身麻醉General anesthesia：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺喪失，反射抑制和一定程度的

27、肌肉松弛。方法：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、直腸灌注麻醉,二、常用全麻藥,1、吸入麻醉藥：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）等2、靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等3、肌松藥：琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等4、麻醉輔助用藥：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、異丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等,1、吸入麻醉藥,1、吸入麻醉藥,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度：

28、氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。,2、靜脈麻醉藥,3、肌松藥,去極化肌松藥：琥珀膽堿。起效快，肌松完全且短暫，主要用于全麻時(shí)的氣管插管。非去極化肌松藥：筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等。主要用于術(shù)中維持肌肉松弛，也可用于全麻氣管內(nèi)插管。,4、麻醉輔助用藥,目的：鎮(zhèn)靜、提高痛閾、減少呼吸道分泌物以防誤吸、消除手術(shù)或麻醉引起的

29、不良反射。用藥時(shí)間：術(shù)前30~60分鐘或術(shù)中。常用藥物：見表。,麻醉輔助用藥,三、全麻的實(shí)施方法,1、全麻的誘導(dǎo)：病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)的過程。⑴吸入誘導(dǎo)法⑵靜脈誘導(dǎo)法2、全麻的維持：維持病人無痛覺、無意識、肌松弛、器官功能正常。⑴吸入麻醉藥維持：N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用⑵靜脈麻醉藥維持：除氯胺酮外，其它靜麻藥鎮(zhèn)痛效果不佳，僅用于全麻誘導(dǎo)或短小手術(shù)⑶全身復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉：靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥靜吸

30、復(fù)合麻醉：靜麻+間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥3、麻醉復(fù)蘇：病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒的過程。,開放滴醚示意圖,吸入麻醉的實(shí)施,誘導(dǎo):病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導(dǎo)、靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉誘導(dǎo)、單純靜脈麻醉誘導(dǎo)最常用。維持:經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測和手術(shù)需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。深度判斷:以感覺、運(yùn)動、神志、反射進(jìn)行綜合判斷?；謴?fù):較靜

31、脈麻醉快、痛覺明顯、易躁動，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室蘇醒。手術(shù)結(jié)束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動。,靜脈麻醉,將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥:硫噴妥鈉、氯胺酮、安定、異丙酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡等。 氯胺酮:分離麻醉,1-2mg/kg靜注,4-10mg/kg肌注異丙酚:2-2.5mg/kg靜注誘導(dǎo)。,四、全麻常見并發(fā)癥的防治※,㈠呼吸系統(tǒng) 1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時(shí)未行氣

32、管插管；也見于拔管后， 藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無呼吸動作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：加強(qiáng)監(jiān)測，備好各項(xiàng)急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。,2、上呼吸道梗阻：原因：常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機(jī)能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。

33、,3、急性支氣管痙攣：原因：既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深；誘導(dǎo)期麻醉過淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑肌；經(jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預(yù)防：選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管，避免插管過深。,4、肺不張：原因：術(shù)后咳痰無力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠(yuǎn)、減低或消失，X線肺影縮小。處理：深呼吸、用力咳痰

34、、吸痰。預(yù)防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳痰和深呼吸。,5、肺梗死：原因：長期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動脈所致。臨床表現(xiàn)：麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理：心臟按壓、肺動脈切開取栓。預(yù)防：對血脂高、血粘滯度大的老年病人，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動作宜輕柔。,㈡循環(huán)系統(tǒng) 1、高血壓： 是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。原因：原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、

35、手術(shù)刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)：血壓＞ 140/90mmHg。處理：調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預(yù)防：誘導(dǎo)期應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容上加深麻醉。,2、低血壓：原因：麻醉藥、手術(shù)刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)： SP＜80mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降30% ，少尿、代酸。處理：調(diào)整麻醉藥；快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量；升壓藥：改變體位。預(yù)防：全麻前應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉。,3、心律失常：如室性心律

36、失常，一旦發(fā)生對癥處理。4、心搏停止：是全麻中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。㈢術(shù)后惡心嘔吐:給予對癥處理。㈣術(shù)后蘇醒延遲與躁動,全麻護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情:專人護(hù)理。全麻未醒住恢復(fù)室或ICU室。測血壓、脈搏、呼吸。備用急救藥品和用品。維持呼吸功能:預(yù)防并及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。誤吸:至少禁食4~6小時(shí)，飽食者全麻應(yīng)洗胃或清醒氣管插管，有嘔吐者頭偏一側(cè)，必要時(shí)氣管插管吸引。舌后墜:托下頜，置入口咽或鼻咽通氣管。分

37、泌物過多:用阿托品減少分泌，吸引器吸引。喉痙攣及呼吸抑制:加壓給氧，氣管插管。,維持循環(huán)功能:監(jiān)測循環(huán)功能和血動力學(xué)，如血壓下降、心律失常應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱驚厥應(yīng)吸氧、物理降溫，抽搐時(shí)用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害:專人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。,全麻護(hù)理措施,麻醉期間的監(jiān)測和管理,呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)肝、腎等重要器官功能監(jiān)測:呼吸:PaO2 9.98~1

38、3.3kPa、PaCO2 4.66~5.98kPa、PH 7.35~7.45循環(huán):ECG、血壓、心律、心率、CVP、尿量、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),麻醉期間的監(jiān)測,麻醉恢復(fù)期監(jiān)測和管理,心電圖 血壓 脈搏 呼吸氧飽和度 體溫 中心靜脈壓 尿量,第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,術(shù)后疼痛是人體對手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致呼吸、沁尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。,PCA (Patient Con

39、trolled Anagesia),病人自控止痛法：是病人自己通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射止痛藥，按需調(diào)控，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛目的。PCEA 硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛，以局麻藥為主。PCIA 靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛，以阿片類藥物為主。PCSA 皮下輸入自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物注入皮下。PCNA 外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：應(yīng)用于各種術(shù)后疼痛以及癌痛,PCA常用藥物,局麻藥:布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥:氯胺酮鎮(zhèn)

40、痛藥:嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡等鎮(zhèn)靜藥:安定、米唑安定、氟哌啶等根據(jù)不同病人情況以及不同的鎮(zhèn)痛方法，同時(shí)亦根據(jù)治療醫(yī)生所掌握的技術(shù)，選擇不同的藥物以及調(diào)節(jié)不同的給藥濃度。,PCA評價(jià),各種鎮(zhèn)痛均有一定的效果，但以PCEA的鎮(zhèn)痛效果為好，其鎮(zhèn)痛時(shí)間長，鎮(zhèn)痛完善，副作用少，安全。尤其是術(shù)后疼痛的病人，可以分神經(jīng)段進(jìn)行鎮(zhèn)痛。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及護(hù)理,并發(fā)癥：惡心、嘔吐:呼吸抑制:納洛酮對抗皮膚瘙癢:納洛酮對抗內(nèi)臟運(yùn)動減弱:尿潴留、