2019年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、2019年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象(1)管理目標(biāo)：管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急

2、診急救、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。(2)管理對(duì)象：管理對(duì)象：臨床科室：（1）住院部各科室；（2）門診部各科室；（3）中醫(yī)科各科室；醫(yī)技科室：（1）放射科；（2

3、）檢驗(yàn)科2.醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃(1)健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。a.醫(yī)療質(zhì)量管理小組b.病案管理小組c.醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組d.各科室質(zhì)控小組(2)加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2)各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3)制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)

4、等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。(3)醫(yī)療質(zhì)量管理流程1)個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2)基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3)中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診

5、各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)北京松堂關(guān)懷醫(yī)院北京松堂關(guān)懷醫(yī)院SONGTANGCAREHOSPITALSONGTANGCAREHOSPITAL文件編文件編STYYHBYLZLY02STYYHBYLZLY02生效日期：生效日期：20192019年0101月1111日有效期至：有效期至：20242024年0101月1010日審批人：院長(zhǎng)審批人：院長(zhǎng)版次：版次：201901ST201901ST頁(yè)碼：頁(yè)碼：2

6、019年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案e.臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。f.一甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。2)放射科：a.X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。b.借出X片按期回收，回收率100%。c.診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目

7、完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。d.放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。4.綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)北京松堂關(guān)懷醫(yī)院北京松堂關(guān)懷醫(yī)院SONGTANGCAREHOSPITALSONGTANGCAREHOSPITAL文件編文件編STYYHBYLZLY