醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準

1、2011 年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準 年度南通市醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準醫(yī)院 醫(yī)院_________ 得分 得分主要內(nèi)容 基本要求 考評細則 標準分 考評方法 扣分標準 扣分依據(jù) 扣分1-1-1 建立醫(yī)院感染管理責任制。院長為第一責任人。 1 查閱紅頭文件 無文件不得分1-1 建立組織（4 分）1-1-2 100 張以上床

2、位的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；100 張以下床位的醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；其他醫(yī)療機構設醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。每 250 張床位應至少配備專職人員 1 名。3 查閱資料 未做到扣 0.5 分/項1-2-1 委員會主任委員由院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔任，組成人員齊全。至少每半年召開一次工作會議研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染相關問題。出席人員不應少于委員會總?cè)藬?shù)的 3/4。1 查閱資料組成人員不齊全扣

3、0.5 分，不定期活動扣 0.5 分，參會人員不足 3/4扣 0.5 分。1-2 醫(yī)院感染管理委員會（2 分）1-2-2 切實履行應有的職責。⑴ 1 查閱資料 未做到扣 1 分1-3-1 具有實際工作能力的專職人員，并相對固定?？剖邑撠熑硕夅t(yī)院具備中級以上職稱，三級醫(yī)院具備副高以上職稱。2 查閱資料人員不固定扣 1 分。不具備相應職稱扣 0.5 分。1-3-2 上崗工作一年后專職人員持證上崗率 100%。 2 查看上崗證 1 人無證

4、扣 0.5 分1-3-3 切實履行應有的職責。⑵ 2 現(xiàn)場提問 職責履行與實際不勿合扣 2 分1．組織建設（20 分）1-3 感染管理科（12 分）1-3-4 對全院各級各類人員進行培訓。每季至少召開一次臨床監(jiān)控員例會。2現(xiàn)場調(diào)查，提問 5-10 名醫(yī)護技工各類人員抽查各類人員醫(yī)院感染管理知識。知曉率＜70%扣 1 分；＜50%扣 2 分。例會少 1 次扣 0.5 分。2-1-2 醫(yī)院感染專業(yè)人員應具有醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，

5、并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。專職人員每年完成省市質(zhì)控中心規(guī)定的業(yè)務學習不少于 16 學時，每兩年至少參加省市本專業(yè)學術交流會一次。部門負責人每年應參加省專業(yè)學術交流會。專職人員從事本專業(yè)滿四年，應具有上級醫(yī)院短期進修經(jīng)歷。從事感染管理工作的專職人員應當具備臨床工作經(jīng)歷，經(jīng)臨床科室輪轉(zhuǎn)滿2 年。兼職人員每年不少于 8 學時。2查閱資料現(xiàn)場提問不培訓不得分。一項不達標扣 0.5分2-1-3 醫(yī)務人員應掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預

6、防與控制方面的知識，落實和執(zhí)行規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、研究生、進修生、實習生培訓時間每年不少于 6 學時。2查閱資料現(xiàn)場提問不培訓不得分。一人次不熟悉扣0.5 分2．制度培訓（10 分）2-2 培訓計劃與落實（8 分）2-1-4 工勤人員應掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。工勤人員調(diào)動時，須重新進行培訓，培訓考核合格方可上崗。在職工勤人員每年不少于 2 次。2查閱資料