護理核心質量考核評價標準

1、1,,護理核心質量考核評價標準2014年度,2,檢查評價目的,通過醫(yī)院核心質量檢查評價----促進醫(yī)院建設和管理----提高醫(yī)療質量----保障醫(yī)療安全 ----改善醫(yī)療服務----提高患者滿意度,實行科學化、規(guī)范化、標準化管理,認真領悟考評方法及標準,第一、學習標準，細化標準，標準是準繩；第二、建立全面質量管理體系，全員、全過程、全方 位按照標準實施；第三、關鍵是常態(tài)化、一致性和持續(xù)質

2、量改進，而不 為檢查所做的臨時性的準備；第四、關鍵抓執(zhí)行和落實既看制度和職責，還看做到了沒有。有制度沒落實，比沒有制度問題更加嚴重。,檢查中重點要求的文檔,醫(yī)院工作制度 工作人員崗位職責質量管理手冊 患者健康教育手冊護理工作制度 各類應急預案預案突發(fā)傷害、公共衛(wèi)生事件、火、停水、停電、電梯意外、信息急救、醫(yī)療事故、傳染病、醫(yī)療廢物意外事件等等。,資料補充清理,,對應標準要求,資

3、料歸檔清單,,正確認識護理質量評價標準,改進后的護理質量評價標準,,,,,護理服務,護理管理,護理技術,護理安全,服務意識整體服務病人滿意,病區(qū)管理急救物品消毒隔離護理文件,基本技術?？萍夹g,護理缺陷不良事件,,,,,根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源,1．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。 ——指凡是直接服

4、務于患者的護理人員2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.4∶1。 ——指實際床護比，查看當日病人數(shù)、護士數(shù)3）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。 ——1張手術床配備3名手術室護士4）每位護士平均負責病人數(shù)≤8 人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 ——一般情況白班1名護士管8個病人，一級護理或病危病人需要減少分管病人數(shù)2．有護理崗位說明書，包括工作

5、任務和任職條件，有實例可查。 ——結合護士各崗位的工作情況進行編寫，符合實際需要,6,標準1：,考評要點解讀：,檢查方法：查護理部及人事科、臨床科室相關資料。,3.護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 ——查看相關制度，護士準入制管理，準入制度實施落實4.當年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.4。 ——

6、查看信息報表5.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。 ——危重病人多、護理工作量大的科室，護士配備相對增加 6.能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。 ——查看全院護理人員一覽表，護理人員花名單、護士排班表,考評要點解讀：,考評要點解讀,8,建立護理人力資源調配制度-----機動資源護士-----緊急護理人力資源調配的方案-----緊急護理人

7、力資源調配流程、演練合理機動的配置人力資源,每位責任護士，負責病人數(shù)≤8 培養(yǎng)資源護士，機動編制配置專科發(fā)展水平，設置專業(yè)護士科學彈性排班，合理配置資源適當配置護工，緩解人力不足,,臨床高級護士 -- N4臨床?？谱o士、臨床護理專家 (正、副主任護師)專 業(yè) 護 士 -- N3主管護師級、 N2級護師級、 N1級護士級輔 助 護 士 -- N0級人員,人力資源能力績效對應分層管理,實行護理崗位管理，按職稱、經(jīng)驗、

8、技術水平和能力分層級使用，根據(jù)患者病情、護理難易程度不同分管不同數(shù)量的患者,,,分級 ≠ 分等,,,考評要點,根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準,1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。 ——查看是否制定有適合本醫(yī)院的 具體的分級護理制度2．護理人員掌握分級護理的內容。 ——抽問護士回答分級護理的內容3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

9、 ——查看是否根據(jù)醫(yī)院分級護理制度的要求在病人床頭卡、一覽表 上有級別標識4．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 ——檢查科室檢查記錄、看有無改進措施檢查方法：現(xiàn)場查護理部、臨床科室,10,標準2：,考評要點解讀：,優(yōu)質護理服務與整體護理有學習、有培訓，知曉率高,1、醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

10、 ——查看有關文件；分工職責明確。成員包括醫(yī)院領導、醫(yī)院辦公室、人事科、醫(yī)務科、護理部、后勤科、藥劑科、財務科、設備科2.醫(yī)院有試行工作方案：包括工作目標、進度安排、重點任務、保障措施。 ——查看相關資料3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。 ——查看護理部、科室培訓計劃、培訓記錄（簽到、講稿、圖片）4.有推進開展優(yōu)質護理服務試行的保障制度和措施及考評激勵機制。

11、 ——檢查保障制度，激勵措施及實施記錄,11,標準3：,考評要點解讀：,5.對優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。 ——抽查管理人員、護士回答6.在病房內開展優(yōu)質護理服務 ——現(xiàn)場查看病房是否按照開展優(yōu)質護理的實施方案在開展相 應工作記錄7.實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。 ——制定有考核標準，并開

12、展考評活動，有考評記錄8.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高 ——查看滿意度調查表及統(tǒng)計資料，有數(shù)據(jù)圖表檢查方法：查護理部、臨床科室，走訪病人,考評要點解讀：,以病人為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業(yè)內涵，整體提升護理服務水平。主要包括：滿足病人基本生活的需要，保證病人的安全，保持病人軀體的舒適，協(xié)助平衡病人的心理，取得病人家庭和社會的協(xié)調和支持，用優(yōu)質護理的質量來提升病人與社會的滿意度。,優(yōu)質護理活

13、動內涵,優(yōu)質護理的措施,1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。落實責任制整體護理工作職責，每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個，保障基礎護理落到實處——分床到人2.實施以病人為中心，彈性排班，科學合理利用有限的護理人力資源，加強護理——機動護士3.為患者提供連續(xù)全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。——加強健康教育5. 簡化護理文書書寫?！獣?/p>

14、寫電子化6.績效護理。體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合?！冃Э己?14,有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程,1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。 ——查看制度2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容 ——抽問護士3．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用監(jiān)護儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。 ——現(xiàn)場隨機抽

15、查護士操作4．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施 ——查看預案及措施，現(xiàn)場提問5．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 ——查看使用維護維修記錄6．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。 ——現(xiàn)場提問檢查方法：查急診科、手術室等,15,標準4：,考評要點解讀：,手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管等安全制度

16、，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案,1．有手術患者交接制度并執(zhí)行。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及記錄2．執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及記錄3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行情況及

17、記錄4．有手術患者標本管理制度，有實施記錄 ——查看制度、現(xiàn)場看執(zhí)行記錄5．遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。 ——現(xiàn)場看執(zhí)行情況、查看執(zhí)行記錄,標準5：,考評要點解讀：,6．有手術物品清點制度，有實施記錄。 ——查看制度，查清點單7．有突發(fā)事件的應急預案。 ——查看資料，包括各種應急情況（停電、火災、地震

18、等）8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。 ——現(xiàn)場抽問護士9．有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。 ——查看相關培訓演練方案、演練記錄、圖片資料10．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施 ——查看資料11．主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 ——現(xiàn)場查看，看核查表，看檢查記錄,17,

19、考評要點解讀：,12．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施 ——看記錄 13．擇期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%。 ——每例手術患者都要進行安全核查檢查方法：查外科及手術室；隨機抽問護士，看病歷,18,考評要點解讀：,對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有測記錄；有傳染病患者隔離護措施,1.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。 ——培訓有簽到、有講稿，

20、有洗手“七步法”的宣教、圖示2.有傳染病患者消毒隔離制度。 ——有制度3.護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。 ——抽查護士相關問題4.洗手和干手設施完好，護士洗手符合規(guī)范要求。 ——現(xiàn)場查看，衛(wèi)生設備設施配置便捷、有效。抽查護士洗手，按六步法，洗手依從性，洗手正確率≥95％5.對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進成效有記錄。 ——查看考核記錄及統(tǒng)計數(shù)

21、據(jù)檢查方法：檢查資料，現(xiàn)場隨機查看,19,標準6：,考評要點解讀：,20,建立主動報告護理不良事件制度---主動報告護理安全（不良）事件與隱患，有主動報告護理不良事件的激勵措施---有不良事件預防與處理預案和程序---對易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實---有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓---有護理不良事件成因分析及改進機制有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。

22、,考評要點解讀：,護理不良事件報告處理流程,標準解讀：,患者安全管理,（一）防患者跌倒、墜床1、對患者有跌倒、墜床風險評估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報告制度，處理預案4、有跌倒、墜床風險評估記錄5、對高風險跌倒、墜床患者有防范措施并落實6、跌倒、墜床報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄（二）防范患者壓瘡1、對患者有壓瘡風險評估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報告制度，處理預案4、有壓瘡風險評估記

23、錄5、對高風險壓瘡患者有防范措施并落實6、壓瘡報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄（三）防范管路滑脫1、有管路滑脫風險評估2、有預防管路滑脫的護理規(guī)范3、有管路滑脫報告制度、工作流程4、有管路滑脫風險評估記錄5、對管路滑脫高風險患者有防范措施并落實6、管路滑脫報告、處理及時，有持續(xù)改進記錄,護理不良事件分級,0 級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨

24、 床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進 一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,常見護理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關事件　　　　　給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤,患者自殺燙傷其他,護理不良事件發(fā)生的主要原因,評估不足

25、溝通不良疾病因素管理不當培訓不到位違規(guī)操作能力不足個人自律,服務不一致環(huán)境因素設施設備缺陷醫(yī)囑錯誤其他因素,,摔跌,,,心理上/ 生理上,,,,,暈眩,,抽搐,,環(huán)境因素,,地面濕滑,,,被衣服/鞋物絆倒,,監(jiān)督病人,從椅上跌下,,,上床或下床跌倒,,離開馬桶座時跌傷,,,越過床檔,拒絕安全背心,,觸碰物件,,關懷/治療,,搬病人回床,,未設床檔,,改變病人的健康狀況,,,,限制病人的身體活動,要清楚指示病人,,藥

26、 物,,,鎮(zhèn)定藥/抗抑郁類藥,麻醉劑,,抗組胺,,,,,庝痛,,精神衰退,其 它,,在椅上睡覺時跌倒,下肢乏力,安眠藥/鎮(zhèn)靜劑,,血管擴張劑,預防病人跌摔傷(根本原因分析),,,,,,Plan計劃 收集資料確定行動計劃,Do實施實施行動計劃,Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比,Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃,從這里開始,持續(xù)改善是護理質量保證的基礎,PDCA循環(huán),不斷循環(huán)，不斷提高

27、　　　　　　　　　 PDCA循環(huán)螺旋式上升,,,,,,,,,,不斷改進,再改進,改進,再新目標,新目標,原有水平,PDCA環(huán),PDCA環(huán),PDCA環(huán),29,防止病人跌倒建立患者摔倒風險評估表，尋找導致患者摔倒的危險因素。針對患者摔倒的潛在危險，制定相應的護理計劃并明確預防措施。,在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少使用

28、姓名、年齡兩個項目，同時核對患者身份證，確保對患者實施正確的操作。,1. 診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 ——查看資料，現(xiàn)場查看2. 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 ——現(xiàn)場查看3. 相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 ——隨機抽問醫(yī)服務人員4

29、. 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。重點是意識不清、語言交流障礙的患者等。 ——查看制度，查看“腕帶”佩戴情況5. 有手術部位識別標示相關制度與流程。 ——查看制度,30,標準1：,考評要點解讀：,6. 標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。 ——現(xiàn)場查看，詢問患者7. 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各

30、科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 ——查看制度，查看執(zhí)行情況8. 對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 ——查看“手腕帶”佩戴情況,31,考評要點解讀：,9. 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 ——看監(jiān)管記錄10. 正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。

31、 ——看持續(xù)改進記錄,檢查方法：查現(xiàn)場、查相關資料,考評要點解讀：,1．有臨床危急值報告制度與工作流程。 ——看制度2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學影像部門）有“危急值”項目表。 ——看項目資料3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 ——隨機抽查提問4、醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

32、 ——隨機抽查提問 5、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。） ——查看記錄，建立登記本，項目內容完整,根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程,標準2,考評要點解讀：,6．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。 ——查看病程記錄7. 根據(jù)臨床

33、需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。 ——修定符合本醫(yī)院的實際需要,34,考評要點解讀：,檢查方法：查藥學、檢驗、病理、影像、病區(qū)等各科的制度、流程、登記及處理情況。,35,總 結：,醫(yī)院檢查考核工作：推動學習運用先進的質量管理理念和方法促進醫(yī)院精細化、系統(tǒng)化管理推進質量跟進，持續(xù)質量改進考評過程其實是：健全制度—規(guī)范流程—強化培訓—嚴格執(zhí)行有力監(jiān)督—真實反饋—認真整改—持續(xù)改進

34、,,人人都管事,事事有人管,管事憑效果,管人憑考核,標準不走樣,目標可實現(xiàn),工作有激情,有目標 —— 沒計劃 = 零 有計劃 —— 沒行動 = 零 有行動 —— 沒完成 = 零 有任務 —— 沒溝通 = 零 有布置 —— 沒監(jiān)督 = 零 有監(jiān)督 —— 沒指導 = 零 有工齡 —— 沒突破 = 零 有進步 ——