護(hù)理病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(新)

1、- 1 -住院病歷（護(hù)理）檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值評(píng)分說(shuō)明 評(píng)分說(shuō)明2 不符規(guī)范或缺一處扣 0.5 分。4 填寫(xiě)格式不正確一項(xiàng)扣 0.5 分，時(shí)間不準(zhǔn)確扣 2 分，漏填一項(xiàng)扣 1 分2 漏測(cè)或錯(cuò)劃一處扣 0.5 分體溫單16 分1、 各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范。2、用紅筆記錄入院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。入院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以 24 小時(shí)制中文豎寫(xiě)。3、測(cè)量體溫、脈博、呼吸次數(shù)符合護(hù)

2、理常規(guī)及要求。4、正確填寫(xiě)物理降溫方式、體溫不升、特殊診療措施等。5、記錄體重、血壓、入量、出量、尿量、大便次數(shù)、灌腸、過(guò)敏試驗(yàn)等項(xiàng)目無(wú)錯(cuò)漏。8 不符規(guī)范或缺一處扣 0.5 分5 未及時(shí)執(zhí)行或簽名不得分，時(shí)間不準(zhǔn)確扣3 分5 皮試結(jié)果未用紅筆表示扣 1 分缺皮試結(jié)果扣 4 分3 未按要求執(zhí)行扣 2 分，醫(yī)囑單14 分1、 醫(yī)囑處理及時(shí)，有填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間及簽全名（含帶教） 。2、 按要求正確填寫(xiě)過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。3、 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)體現(xiàn)誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)

3、簽名。交叉配血、輸血；醫(yī)囑單雙人簽名。4、 整齊清潔，填寫(xiě)規(guī)范，不刮、涂（護(hù)理部分）1 不符規(guī)范或缺一處扣 0.5 分3 未班內(nèi)完成扣 1 分,超過(guò) 24 小時(shí)扣 2 分,超過(guò) 48 小時(shí)不得分4 缺一處或與實(shí)際病情不相符扣 2 分，過(guò)敏史陽(yáng)性者缺過(guò)敏表現(xiàn)扣 0.5 分， 重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容錯(cuò)、漏一項(xiàng)扣 1-2 分，其他錯(cuò)漏一項(xiàng)扣 0.5 分；漏簽名扣 1 分3 ?？浦匾^察評(píng)估內(nèi)容漏記錄扣 1-2 分/項(xiàng)首次護(hù)理記錄單12 分1、 住院病人

4、首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成，不跨班次完成（特殊情況除外） ，上級(jí)護(hù)士要求在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審閱、修改、補(bǔ)充并簽名。2、 入院（含轉(zhuǎn)科）全面評(píng)估和入院后首次護(hù)理記錄。個(gè)人資料填寫(xiě)全面、正確。3、 收集、評(píng)估資料完整，客觀，真實(shí)。無(wú)空缺。4、 記錄入院后生命體征、主要的治療、護(hù)理措施、健康教育及特殊情況。5、 首次護(hù)理記錄單上未能涵蓋的內(nèi)容在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。2 無(wú)針對(duì)性扣 2 分2 錯(cuò)漏一項(xiàng)扣 0.5 分4 漏記或未按規(guī)范

5、記錄一項(xiàng)扣 2 分。5 缺一項(xiàng)記錄扣 2 分8 特殊治療、護(hù)理措施及效果缺一項(xiàng)扣 2 分4缺一項(xiàng)記錄扣 2 分8不符合要求或未及時(shí)記錄一處扣 2 分，監(jiān)測(cè)指標(biāo)、原始數(shù)據(jù)錯(cuò)漏一處扣 2 分2 錯(cuò)漏一項(xiàng)扣 0.5 分5搶救無(wú)記錄扣 3 分，超過(guò) 6 小時(shí)未補(bǔ)記者扣 2 分護(hù)理記錄40分1、 楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整。換頁(yè)、跨日期有日期，每次記錄有時(shí)間并簽全名。2、 出入量記錄無(wú)遺漏，總量計(jì)算正確，各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范。出量包括量、性質(zhì)兩部分

6、。3、 術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)護(hù)理記錄單等護(hù)理記錄內(nèi)容完整準(zhǔn)確，時(shí)間符合要求4、 使用表格式護(hù)理記錄， “病情觀察及護(hù)理”欄記錄患者的病情變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。5、 侵入性護(hù)理操作簽署護(hù)理知情同意書(shū)，基礎(chǔ)性侵入操作在健康宣教相應(yīng)欄內(nèi)體現(xiàn)。6、 按要求及病情需要采用實(shí)時(shí)記錄，記錄內(nèi)容真實(shí)客觀、重點(diǎn)突出、連續(xù)，能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映病情。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、原始數(shù)據(jù)正確。并有責(zé)任人簽名。7、 根據(jù)病情建立的各種?？谱o(hù)理單，楣欄、頁(yè)碼填寫(xiě)完整，內(nèi)容

7、符合要求，護(hù)士簽名8、 因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9、 22 漏測(cè)一項(xiàng)扣 0.5 分，未按時(shí)完成扣 2 分。4 內(nèi)容不全扣 2 分2 缺簽名一處扣 05 分2 ,不規(guī)范每處扣 0.5 分健康教育10 分1、楣欄填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。按規(guī)定時(shí)間完成。2、健康宣教內(nèi)容齊全，有針對(duì)性，有?？浦R(shí)教育。2、護(hù)士、病人家屬簽全名。3、記錄格式規(guī)范，整齊、清潔。4、出院指導(dǎo)：包括休息與活動(dòng)、飲食、按

8、醫(yī)囑用藥與復(fù)診、其他特殊指導(dǎo)（管道等） 。 3 缺記錄一處或不符合要求一處扣 1 分2一處粘貼、涂改扣 2 分，重要部位扣 5分，可累計(jì)超扣。2 字跡潦草不清酌情扣 1～2 分，頁(yè)碼未標(biāo)扣0.5 分。書(shū)寫(xiě) 書(shū)寫(xiě)基本 基本要求 要求8 分1、 錯(cuò)處用雙劃線劃去在其旁修（補(bǔ)）正，有修（補(bǔ)）正人簽名和時(shí)間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。2、 字跡清楚，頁(yè)面整潔，排序正確，頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確。3、 護(hù)理記錄內(nèi)容和關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)應(yīng)與醫(yī)療記錄一致。4、