病歷書寫質(zhì)控考核評分標準

1、1病歷書寫質(zhì)控考核評分標準 病歷書寫質(zhì)控考核評分標準項目 項目 檢查內(nèi)容與方法 檢查內(nèi)容與方法 扣分標準 扣分標準 扣分 扣分原因 原因 實扣分 實扣分基 本 要 求1、 病歷書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病等可以使用外文。2、 字跡清晰、無錯別字、自造字，嚴禁涂改，書寫錯字時用雙劃線（斜劃線）在錯字上，在上面加以糾正，不得采用刮、粘、貼、擦等方法去除原來的字跡；3、 上級醫(yī)師要按照病歷書寫時間

2、要求 72小時以內(nèi)修改病歷缺陷，簽全名，注明修改時間，修改的病歷要保持清潔易辨認；4、 病歷應按照規(guī)定標注頁碼，保證病歷的完整性。一處不符合要求扣 1 分；有一處涂、刮、粘、貼、擦為丙級病歷；修改不及時、未簽全名、簽名不能辨認一處扣 0.5 分；應標注頁碼的部分空一項扣 0.5歸 檔 順 序1．病歷封面；2.住院病案首頁;3.出院記錄(死亡記錄);4.住院志;5.病程記錄[包括(1)首次病程記錄,(2)日常病程記錄,(3)上級醫(yī)師查房記

3、錄,(4)疑難病歷討論記錄,(5)交接班記錄,(6)轉(zhuǎn)科記錄,(7)階段小結(jié),(8)搶救記錄,(9)會診記錄,(10)術(shù)后首次病程記錄,(11)死亡病歷討論記錄],6 術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄;7 輸血同意書;8.手術(shù)同意書;9.麻醉同意書;10.麻醉記錄單;11.麻醉記錄;12.手術(shù)記錄;13.手術(shù)護理記錄;14.病檢報告單;15.會診單;16.特殊檢查、治療知情同意書；17.醫(yī)學影像報告；18.特檢和常規(guī)檢驗報告單；19.臨時醫(yī)囑單

4、；20.長期醫(yī)囑單；21.護理記錄單；22.體溫單2、3、4、5 中的[（1） （3） （6）（8） （10） （11）]、6、7、8、9、10、12、 、13、14、16、19、20、21、22 等應有項缺一項即為丙級病歷；出院病歷未按照順序整理一處扣 1 分。注：轉(zhuǎn)科病人應有（6）搶救或死亡病人應有（8）或（11） 。輸血病人應有（7） 。手術(shù)病人應有 6 、8 、9 、10 、11 、12、 13病案首頁應逐項準確填寫、不空項，身

5、份證一項可根據(jù)實際情況填寫或添“未帶” 。傳染病漏報扣 11 分；空一項或者填錯一項扣 0.5 分.出院記錄或死亡記錄1. 出院記錄內(nèi)容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、特殊檢查編號；2. 死亡記錄內(nèi)容包括：入院時間、死亡時間、入院診斷、入院情況及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、特殊檢查編號；3. 出院記錄要求出院后 24 小時內(nèi)完成；死亡記錄要求病人死亡后 24 小時內(nèi)完成。4. 出院或死亡記錄由本

6、院經(jīng)治醫(yī)師簽名。內(nèi)容缺一項扣 1 分內(nèi)容缺一項扣 1 分未能按時完成書寫一例扣 5分；缺本院醫(yī)師簽名扣 5 分4住院志1． 一般項目應填寫完整。2． 主訴：體現(xiàn)癥狀+體征+時間，與第一診斷相符，癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人再次入院化療、放療除外） 。3． 現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確。書寫內(nèi)容包括：起病情況（如時間、緩急、發(fā)病原因及誘因） ；主要癥狀（發(fā)病

7、的部位、性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情況） ；伴隨癥狀（發(fā)生的時間、特點與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的陰性癥狀） ；診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要的輔助檢查、治療及其效果） ；一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等） 。4． 既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應有系統(tǒng)回顧，文字簡潔） 、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。5． 個人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。6． 婚育史：已婚者

8、應有生育史。7． 月經(jīng)史：女病人應有月經(jīng)史。8． 家族史：與本病有關(guān)的遺傳病史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9． 病史記錄要求陳述者簽字并注明簽字時間（簽名在病史陳述者處） 。體檢：包括 T、P、R、BP；一般情況；皮膚；黏膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口） ；頸部；胸部（包括胸廓、乳房 和肺、心的視、觸、叩、聽） ；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。10.要求：體格檢查系統(tǒng)全面記錄，

9、各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結(jié)果及描述要準確。?？茩z查：手術(shù)科室或特殊?？剖褂猛ㄓ玫淖≡褐镜囊笥袑？魄闆r，特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄。11．門診及院外重要檢查結(jié)果：要求記錄主要的檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期和結(jié)果。13．病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特殊檢查的結(jié)果。初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；次要診斷包括并發(fā)癥，14．簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，并能準確辨認。1

10、5．住院志完成時間：在病人入院 24 小時內(nèi)完成。一般項目填寫不全一處扣 0.5分;主訴不精練或不完整扣 1分.缺現(xiàn)病史扣11 分;主訴與現(xiàn)病史不符扣 3分;缺項一處扣2 分;描述不準確一處扣 1 分.缺既往史扣 5分;缺個人史扣5 分;缺婚育史扣 5 分;缺月經(jīng)史扣 5 分;缺家族史扣 5 分。無陳述者簽字扣 5 分;缺體檢扣 11 分;體檢缺項或遺漏主要體征一處扣1 分;描述不準確一處扣 0.5 分;缺應有?？茩z查扣 5 分;重要檢