急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程

1、摘要 摘要俯臥位通氣是中、重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者重要的治療措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。但我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且缺乏規(guī)范化的治療流程。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥呼吸學(xué)組制定了 ARDS 患者俯臥位通氣治療的規(guī)范化流程，旨在促進(jìn) ARDS 患者俯臥位通氣規(guī)范化實(shí)施與管理，推動(dòng)俯臥位通氣治療的同質(zhì)化。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見(jiàn)的重癥疾病之一，其原發(fā)疾病多樣、機(jī)制復(fù)雜

2、、致病環(huán)節(jié)多，病死率高達(dá) 40%~50% ［ 1 ］。機(jī)械通氣是救治 ARDS 患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，如何促進(jìn)機(jī)械通氣策略的實(shí)施成為重點(diǎn)。隨著對(duì) ARDS 病理生理的認(rèn)識(shí)，俯臥位通氣治療作為機(jī)械通氣治療的一個(gè)環(huán)節(jié)越來(lái)越受重視。2017年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦嚴(yán)重 ARDS 患者行俯臥位通氣治療［ 1 , 2 ］，其具有改善氧合、改善高碳酸血癥、利于肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施及改善右心功能等作用，并降低病死率。但對(duì)全球 50 個(gè)

3、國(guó)家 ARDS 診治的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥 ARDS 患者接受俯臥位通氣治療的比例僅有 16.3% ［ 3 ］。我國(guó)重癥ARDS 患者接受俯臥位通氣治療的比例僅 8.7% ［ 4 ］。目前我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源分布極不均衡，俯臥位通氣治療依從性不高且多缺乏規(guī)范化的實(shí)施流程。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)重癥呼吸學(xué)組制定了 ARDS 患者俯臥位通氣治療的規(guī)范化流程，以提高 ARDS 患者俯臥位通氣治療的依從性，推動(dòng)俯臥位通氣治療的同質(zhì)化管理和持續(xù)質(zhì)

4、量改進(jìn)。一、俯臥位通氣對(duì) 一、俯臥位通氣對(duì) ARDS ARDS 的治療作用 的治療作用1. 改善氧合：俯臥位通氣可改善約 70%~80%的 ARDS 患者的氧合，氧合指數(shù)［動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧濃度（FiO2)］平均升高 35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）［5］，氧合改善的主要機(jī)制是降低肺內(nèi)分流。大量重力依賴區(qū)肺泡塌陷是導(dǎo)致中/重度 ARDS 患者肺內(nèi)分流的主要原因，俯臥位通氣減少了肺本身重力對(duì)靠近脊柱側(cè)的重力依

5、賴區(qū)肺泡的壓迫，降低重力依賴區(qū)胸膜腔內(nèi)壓，使腹側(cè)和背側(cè)的胸膜腔內(nèi)壓分布更均勻，同時(shí)減少心臟和縱隔對(duì)部分肺組織的壓迫，有利于背側(cè)部分塌陷肺泡復(fù)張，改善背側(cè)區(qū)域通氣［5］。同時(shí)俯臥位通氣后，背側(cè)區(qū)域血流分布減少并不明顯。因此，俯臥位通氣明顯降低背側(cè)區(qū)域的肺內(nèi)分流，而不增加腹側(cè)區(qū)域肺內(nèi)分流，總體上起到降低肺內(nèi)分流的作用，進(jìn)而改善 ARDS 患者二、俯臥位通氣實(shí)施指征的評(píng)估 二、俯臥位通氣實(shí)施指征的評(píng)估1. 實(shí)施指征：中/重度 ARDS 頑固

6、性低氧血癥，當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)≤150 mmHg 時(shí)應(yīng)積極行俯臥位通氣［11］。2. 相對(duì)禁忌證：俯臥位通氣無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：(1）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定; (2）顱內(nèi)壓增高; (3）急性出血性疾病; (4）頸椎、脊柱損傷需要固定; (5）骨科術(shù)后限制體位; (6）近期腹部手術(shù)需限制體位者或腹側(cè)部嚴(yán)重?zé)齻? (7）妊娠; (8）顏面部創(chuàng)傷術(shù)后; (9）不能

7、耐受俯臥位姿勢(shì)。三、俯臥位通氣操作規(guī)范 三、俯臥位通氣操作規(guī)范(一）操作前準(zhǔn)備 一）操作前準(zhǔn)備1. 評(píng)估：(1）血流動(dòng)力學(xué)：生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可耐受俯臥位通氣。(2）鎮(zhèn)靜狀態(tài)：機(jī)械通氣患者俯臥位通氣時(shí)建議深鎮(zhèn)靜，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-4 至-5 分［12］。(3）人工氣道：確認(rèn)氣管插管或氣管切開(kāi)管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物。(4）胃腸道：俯臥位通氣前 2 h 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，操作前回抽胃內(nèi)容物，避免過(guò)多胃殘

8、余量致反流誤吸；危重型重度 ARDS 患者早期置入鼻空腸管。(5）其他：檢查各導(dǎo)管在位通暢，并確認(rèn)可否暫時(shí)夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查易受壓部位皮膚狀況。2. 物品準(zhǔn)備：翻身單（可承擔(dān)患者重量且大小合適的單子)、方形與橢圓形泡沫輔料數(shù)張、頭枕（軟枕或馬蹄形枕頭)、2~3 個(gè)圓柱形枕頭、硅膠軟枕數(shù)個(gè)。3. 患者準(zhǔn)備：(1）確定俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)方向：根據(jù)儀器設(shè)備連接及患者體位反轉(zhuǎn)的方便性，決定俯臥位的操作是由患者左向右或右向左進(jìn)行