ards急性呼吸窘迫綜合征診治進展

1、急性呼吸窘迫綜合征診治進展,廣東省人民醫(yī)院急診科,定義,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）， 是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。,病因,1.  直接損傷 反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長時間吸入純氧。 2. 間接損傷 膿毒綜合征，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復蘇時

2、大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。,廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙,,肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、通透性增加,,2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失,,,肺水腫肺泡萎陷,,透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加肺順應性下降功能殘氣量增加,,呼吸窘迫、低氧血癥,病理生理特征:肺毛細血管通透性↑ 肺容量↓ 肺順應性↓ 肺內(nèi)分流增加、V/

3、Q比 例失調(diào)病理特點:早期廣泛肺不張 后期肺透明膜形成、纖維化,ALI和ARDS診斷標準,,,診斷標準,① 有相應的原發(fā)病或誘因。② 急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。③ 氧合障礙，不論呼氣末正壓（PEEP）高低， PaO2/FiO2≤26.7kPa (200mmHg， FiO2最好在 呼吸機閉合環(huán)路中測定)， 若 PaO2/FiO2≤40kP

4、a (300mmHg) ，則診斷為ALI。④ X線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤影。⑤ 肺動脈楔嵌壓（PAWP）≤2.4 kPa（18 mmHg）， 或臨床上排出急性左 心衰。,,,鑒別診斷,心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞,早期診斷,vWF因子ACM通透性測定乳酸脫氫酶－3呼氣乙烷,治療,一般治療：盡早除去導致ARDS的原發(fā)病和誘因為治療ARDS的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折

5、的復位、傷口的清創(chuàng)等。,,機械通氣,無創(chuàng)通氣雙相氣道正壓（biphasic positive airway pressure BIPAP)氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation,APRV)成比率通氣（proportial assist ventilation ,PAV),BIPAP,BIPAP=自主呼吸＋雙水平CPAP減少VILI肺循環(huán)影響小，改善氧輸送連續(xù)應

6、用BIPAP使肺泡復張,APRV,連續(xù)氣道正壓有利肺泡開放保留自主呼吸避免應用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑潮氣量較小氣道峰壓較低氣道壓力釋放時氣道壓↓氧輸送↑,PAV,保留自主呼吸，呼吸機擴大自主呼吸患者自主控制VT、吸呼比、R、吸氣流量，避免人機對抗,機械通氣的輔助方法,俯臥位通氣體外或肺外氣體交換氣管內(nèi)吹氣液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法吸入NO和前列環(huán)素,俯臥位通氣,FRC↑隔肌運動效率↑有利于分泌物引流改善V/Q失調(diào),氣管

7、內(nèi)吹氣TGI,低潮氣量時增加CO2的排出呼氣時吹入100％的氧氣，減少解剖死腔,吸入NO,改善通氣良好區(qū)域的肺血管，改善V/Q失調(diào)降低肺動脈壓20～40ppm,液體通氣LV,將全氟溴辛烷注入肺后正壓通氣全氟溴辛烷對O2和CO2有高度可溶性保持表面活性物質(zhì)缺乏的肺泡開放,體外或肺外氣體交換,體外膜肺氧合(ECMO)體外CO2去除(ECCO2R)腔靜脈氧合(IVOX),表面活性物質(zhì)替代療法,VALI,容積傷 肺泡過度膨脹所致

8、剪切力損傷 肺泡周期性開放和關(guān)閉所致氧中毒,,ARDS機械通氣新策略,①肺保護策略(lung protection strategies) 根據(jù)P-V曲線選擇適當?shù)腜EEP，嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓， 允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia PHV）。 ②長吸氣時間策略 可降低吸氣峰壓和增加氧合 ③壓力限制擴增技術(shù)1）吸氣波為減速波，肺泡在 吸氣早期即開放，有利于氣

9、體交換。2）氣道壓力容易控制和管理。3）可調(diào)整吸氣流速。4）便于人機協(xié)調(diào)。,腎上腺皮質(zhì)激素,抗炎作用保護肺毛細血管內(nèi)皮細胞，降低毛細血管通透性穩(wěn)定細胞溶酶體，維護肺泡2型細胞分泌表面活性物質(zhì)預防肺纖維化,,脂肪栓塞急性壞死性胰腺炎誤吸有毒氣體吸入膿毒性休克ARDS中后期防止肺廣泛纖維化,加強液體管理,液體負平衡PCWP14～16cmH2O尿量、動脈血pH,,抗感染治療維持重要臟器功能，減少MOF的發(fā)生加強營養(yǎng)支持

10、治療,愈后,1.原發(fā)病的影響：膿毒癥、持續(xù)低血壓、骨髓 移植預后差 脂肪栓塞愈后好2. 對治療的反應：機械通氣治療后，PaO2升高 快、幅度大好。3. 肺外器官衰竭的數(shù)目或速度：三個臟器功能