經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后止血指標(biāo)變化及術(shù)后血小板減少的相關(guān)因素、預(yù)后分析.pdf

1、第一部分經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后止血指標(biāo)變化
　　目的:
　　經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)術(shù)后出血事件與血栓栓塞事件發(fā)生率高，且嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后。然而目前TAVR術(shù)后止血指標(biāo)（hemostasis-related indices）變化尚不明確，而這對(duì)于TAVR術(shù)后出血、血栓栓塞的預(yù)防與處理，抗栓策略的制定至關(guān)重要。本研究旨在探索分析我國(guó)

2、主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic Stenosis，AS)患者接受TAVR手術(shù)后止血指標(biāo)變化，為進(jìn)一步設(shè)計(jì)TAVR術(shù)后抗栓方案的前瞻性研究提供更多依據(jù)。
　　方法:
　　本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR手術(shù)治療的患者，排除既往主動(dòng)脈瓣置換史、缺少術(shù)前及術(shù)后血液常規(guī)檢查資料、經(jīng)心尖途徑或術(shù)中轉(zhuǎn)外科開(kāi)胸手術(shù)的患者后，記錄其TAVR術(shù)后止血指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、

3、凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等）變化。
　　結(jié)果:
　　研究共入選161例患者，術(shù)前基線血小板計(jì)數(shù)為151×109/L(IQR125-185×109/L)，80.8％（130例）的患者血小板計(jì)數(shù)在術(shù)后3天內(nèi)達(dá)到最低值，術(shù)后血小板最低值較術(shù)前顯著減少(85 vs151×109/L，P=0.000);而平均血小板體積(meanplatelet volume，MPV)在術(shù)后上升，術(shù)后峰值

4、較術(shù)前顯著升高(10.5 vs9.9 fL，P=0.000);術(shù)后平均血小板體積峰值與血小板計(jì)數(shù)最低值間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.264，p=0.001)。術(shù)后在院期間凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)峰值較術(shù)前輕度延長(zhǎng)（15.3 vs13.6秒，P=0.000）;術(shù)后第1-7天活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)峰值較術(shù)前輕度延長(zhǎng)（43.7 vs

5、37.8秒，P=0.000）;1月、6月及1年隨訪時(shí)，凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間較術(shù)前已無(wú)顯著差別(P＞0.050)。術(shù)后第1-7天凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)最低值較術(shù)前輕度縮短（14.9 vs16.6秒，P=0.000）。纖維蛋白原于術(shù)后下降，后逐漸升高至較高水平，峰值較術(shù)前顯著升高(4.36 vs3.44 g/L，P=0.000)。血漿D-二聚體(D-dimer)術(shù)后升高，峰值較術(shù)前顯著升高(2685

6、vs575μg/L，P=0.000)。術(shù)后血小板計(jì)數(shù)最低值與平均血小板體積峰值存在負(fù)相關(guān)（r=-0.264，P=0.001），與凝血酶原時(shí)間峰值存在負(fù)相關(guān)(r=-0.217,P=0.006)，與凝血酶時(shí)間最低值存在正相關(guān)(r=0.246，P=0.002)，與纖維蛋白原峰值存在正相關(guān)(r=0.330，P=0.000)，與D-二聚體峰值存在負(fù)相關(guān)(r=0.-297，P=0.000)。
　　結(jié)論:
　　TAVR術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)大幅

7、下降，呈自限性，術(shù)后短期內(nèi)逐漸回升，并在術(shù)后隨訪時(shí)保持穩(wěn)定，血小板激活可能是術(shù)后血小板減少的主要原因;PT、 APTT輕度延長(zhǎng);TT輕度縮短;纖維蛋白原較術(shù)前升高;D-二聚體較術(shù)前升高。止血指標(biāo)的改變提示TAVR術(shù)后可能存在止血功能激活。這一結(jié)果或許能為術(shù)后抗栓方案的選擇與制定提供更多的依據(jù)與思路。
　　第二部分經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后血小板減少的相關(guān)因素、預(yù)后分析
　　目的:
　　對(duì)止血指標(biāo)的初步探索提示，TAVR術(shù)后

8、血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降。血小板是參與止血功能的重要組分，血小板減少現(xiàn)象與出血、血栓栓塞等不良事件相關(guān)。有研究提示TAVR術(shù)后血小板減少影響患者短期、長(zhǎng)期預(yù)后，但發(fā)生血小板減少現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素仍不明確，它與TAVR術(shù)后出血、血栓栓塞事件的關(guān)系尚無(wú)明確定論。因此，本研究旨在探索我國(guó)AS患者接受TAVR手術(shù)后發(fā)生血小板減少的相關(guān)因素及臨床預(yù)后。
　　方法:
　　本研究連續(xù)性入選2014年1月1日至2016年11月19日期間于浙江

9、大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科接受TAVR手術(shù)治療的患者，排除既往主動(dòng)脈瓣置換史、缺少術(shù)前及術(shù)后血液常規(guī)檢查資料、經(jīng)心尖途徑或術(shù)中轉(zhuǎn)外科開(kāi)胸手術(shù)的患者后，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生血小板減少（術(shù)后血小板最低值小于100×109/L）將患者分為術(shù)后血小板減少組與術(shù)后血小板正常組，比較兩組基線資料的異同，明確血小板減少的相關(guān)因素。以死亡、中風(fēng)、出血、早期安全性終點(diǎn)（術(shù)后1月復(fù)合終點(diǎn)，包括全因死亡、致殘性中風(fēng)、致命性出血、急性腎損傷、冠脈堵塞、嚴(yán)重血

10、管并發(fā)癥、瓣膜功能異常事件）等作為終點(diǎn)指標(biāo)，比較兩組患者不良臨床事件發(fā)生率的異同，探索血小板減少的預(yù)后。
　　結(jié)果:
　　研究共入選161例患者， TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生率為65.8％（106例）。以TAVR術(shù)后發(fā)生血小板減少作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，排除混雜因素等干擾后，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（OR0.979，95％CI0.971-0.988，P=0.000）、術(shù)前主動(dòng)脈瓣中度及以上反流（OR0.243，95％CI

11、0.098-0.601，P=0.002）、術(shù)中植入Lotus瓣膜(OR6.987，95％CI1.347-36.255，P=0.021)、手術(shù)時(shí)間(OR1.015,95％CI1.004-1.026，P=0.010)是TAVR術(shù)后血小板減少的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　術(shù)后血小板減少組的術(shù)后住院期間致命性出血比例(12.3％ vs0.0％，P=0.016)明顯高于另一組;術(shù)后ICU天數(shù)（1天，IQR1-2天）高于另一組（1天， IQR0-1天

12、），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后住院天數(shù)（9天，IQR7-12天）高于另一組（8天，IQR7-10天），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后血小板減少組1月隨訪時(shí)各類不良臨床事件發(fā)生率偏高（死亡4.7％vs0.0％，致殘性中風(fēng)0.0％vs0.0％，致命性出血事件13.2％vs0.0％，主要血管并發(fā)癥0.9％ vs0.0％，急性腎損傷7.5％ vs3.6％，瓣膜功能異常3.8％ vs1.8％)。利用早期安全性終點(diǎn)對(duì)兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板減少組早期安全性終點(diǎn)

13、發(fā)生率較高(24.5％ vs5.5％， P=0.003)。以術(shù)后血小板最低值繪制受試者工作特征曲線，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板最低值預(yù)測(cè)術(shù)后住院期間致命性出血事件的最佳預(yù)測(cè)值為小于81×109/L，具有92.3％的敏感性和57.4％的特異性;預(yù)測(cè)術(shù)后1月早期安全性終點(diǎn)的最佳預(yù)測(cè)值為小于90×109/L，具有86.2％的敏感性和50.0％的特異性。利用多因素回歸分析排除混雜因素干擾，術(shù)后血小板減少是早期安全性終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素(OR3.727，95％CI

14、1.017-13.659，P=0.047)，此外，局部麻醉(OR0.321，95％CI0.118-0.876，P=0.026)、股動(dòng)脈入路(OR0.101，95％CI0.010-0.979，P=0.048)是早期安全性終點(diǎn)的保護(hù)因素，既往PCI史(OR5.204,95％CI1.545-17.535，P=0.008)是早期安全性終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素。術(shù)后1月內(nèi)死亡（5例）均發(fā)生在血小板減少組，通過(guò)繪制K-M曲線，發(fā)現(xiàn)血小板減少組的術(shù)后30天生存

15、時(shí)間與血小板正常組的生存時(shí)間呈邊緣顯著(95.3％ vs100.0％，Log-Rank P=0.103)。血小板減少組的1年生存時(shí)間與另一組無(wú)顯著差異(91.7％vs92.9％，Log-Rank P=0.802)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示術(shù)后血小板減少并不是1年死亡的危險(xiǎn)因素。術(shù)后血小板減少組的亞組分析中，術(shù)后嚴(yán)重血小板減少到達(dá)早期安全性終點(diǎn)的患者比例明顯較高(47.1％ vs20.2％，P=0.040)，術(shù)后持續(xù)性血小板減少組到達(dá)早期安

16、全性終點(diǎn)與臨床療效終點(diǎn)的患者比例明顯較高(40.6％vs15.3％,P=0.005;31.2％ vs12.5％，P=0.022)，術(shù)前血小板減少、術(shù)后血小板減少程度≥50％與短期預(yù)后之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)。
　　結(jié)論:
　　1、TAVR術(shù)后血小板減少發(fā)生率高。術(shù)前低血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中植入Lotus瓣膜、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是術(shù)后發(fā)生血小板減少的危險(xiǎn)因素，術(shù)前合并中度及以上主動(dòng)脈瓣反流是術(shù)后發(fā)生血小板減少的保護(hù)因素。
　　2、TA