主動脈置換術(shù)解讀

1、主動脈置換術(shù),陶金萍,,主動脈弓部動脈瘤外科治療是一種比較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)危險性大、死亡率較高。,,,,概述,1957年，DeBakey首次成功地在體外循環(huán)下應(yīng)用同種主動脈置換升主動脈和主動脈弓，腦保護采用無名動脈和左頸總動脈灌注。1975年，Griepp等應(yīng)用深低溫（食管溫度10～15℃）停循環(huán)技術(shù)手術(shù)治療主動脈弓部瘤，簡化了手術(shù)操作方法。1980年，Crawford等采用腔內(nèi)吻合技術(shù)（graft inclusion techni

2、que） 將主動脈弓3個分支與人造血管吻合，有效地解決了出血或止血困難的問題。,概述,1981年，Cooley等對Ⅰ型夾層動脈瘤常規(guī)采用深低溫停循環(huán)和遠(yuǎn)端開放吻合技術(shù)（opendistal anastomosis technique）。1983年，Bort等在手術(shù)置換主動脈弓部瘤時應(yīng)用了“象鼻”技術(shù)（elephant trunktechnique）。1990年，Veda等應(yīng)用深低溫停循環(huán)和持續(xù)上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)，有效地

3、延長了停循環(huán)的時間，并已成為目前常用的方法之一。,適應(yīng)癥,最常見的手術(shù)適應(yīng)證：Ⅰ型和Ⅱ型主動脈夾層。其次是主動脈壁中層囊性變和動脈硬化所致的升主動脈瘤和弓部動脈瘤。單純弓部囊性或假性動脈瘤比較少見。一般認(rèn)為有癥狀的主動脈弓部瘤，同時伴有主動脈瓣病變的升主動脈和弓部瘤。,適應(yīng)癥,Ⅰ型和Ⅱ型主動脈夾層是主動脈弓置換術(shù)的主要適應(yīng)證。主動脈弓部置換術(shù)的手術(shù)目的是預(yù)防動脈瘤破裂，以及恢復(fù)腦部供血動脈的正常血流。,,禁忌癥,術(shù)前有腦中風(fēng)病史者

4、并非手術(shù)禁忌證，但明顯增加術(shù)后腦部并發(fā)癥的發(fā)生率。急性升主動脈夾層并發(fā)偏癱者，并非急診手術(shù)的禁忌證。,術(shù)前準(zhǔn)備,高齡、動脈硬化性動脈瘤，既往有腦中風(fēng)病史者等，術(shù)前最好做腦血管造影，除外顱內(nèi)動脈瘤。同時對疑有冠心病者或年齡≥40歲，術(shù)前最好常規(guī)做冠狀動脈造影檢查。,術(shù)中注意要點,1.選擇合適的腦保護方法2.選擇合適的手術(shù)方法3.保護迷走和喉返神經(jīng)在游離主動脈弓遠(yuǎn)端時，應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)迷走和喉返神經(jīng)，將神經(jīng)先游離后放置束帶牽引，特別要注意在

5、游離弓部下緣的遠(yuǎn)端時，防止損傷喉返神經(jīng)。,術(shù)中注意要點,4.防治吻合口出血 這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。停止體外循環(huán)前應(yīng)至少超濾出適量的液體，使血球壓積達(dá)到28%以上。魚精蛋白中和肝素后，應(yīng)輸血小板10～20U，最好輸新鮮血，必要時可加用冷沉淀6～10U。經(jīng)上述方法處理后，一般可以達(dá)到滿意的止血效果。,術(shù)中注意要點,5.注意腦保護確實可靠的腦保護也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。重點注意以下問題：（1）要根據(jù)停循環(huán)的

6、時間長短，確定降溫的深度（2）降溫達(dá)到預(yù)定的要求時，仍應(yīng)繼續(xù)轉(zhuǎn)流10～15min，使組織均勻降溫。（3）降溫和復(fù)溫的速度要充分注意，避免血溫和中心溫度的溫差＞10℃。,術(shù)中注意要點,（4）降溫期間可加用甲基潑尼龍和硫噴妥鈉，加強腦保護作用。（5）降溫和復(fù)溫期間均要監(jiān)測血糖濃度，保持血糖≤200mg/ml，以免引起腦水腫。（6）行上腔靜脈逆行灌注時，要保證頸內(nèi)靜脈壓≤25～30mmHg，而做選擇性腦灌注時，保持右橈動脈壓≤50～7

7、0mmHg，壓力過高均可引起腦水腫。（7）在停循環(huán)期頭頸部位置冰帽降溫。,術(shù)后處理,1.嚴(yán)格控制血壓 要求在術(shù)后24h內(nèi)，動脈收縮壓維持在100～120mmHg，以防止吻合口出血、滲血或撕裂，同時可以減輕或減少腦部并發(fā)癥。,術(shù)后處理,2.嚴(yán)格觀察和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 主動脈弓部瘤術(shù)后腦部并發(fā)癥是術(shù)后早期死亡的主要原因。停循環(huán)時間愈長，腦部并發(fā)癥發(fā)生率愈高。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察瞳孔大小、對光反應(yīng)，神志變化，以及有無

8、精神異常表現(xiàn)，同時注意有無定位體征，一旦疑有顱內(nèi)出血、腦栓塞等，應(yīng)及時行腦部CT檢查，同時應(yīng)用激素和脫水、利尿劑，防治腦水腫。術(shù)后精神異常一般經(jīng)對癥用藥后，可以完全消失。,術(shù)后處理,3.注意保護腎功能 部分病人術(shù)前有輕度腎功能不全，深低溫停循環(huán)對腎功能也有較明顯的影響。術(shù)后3d內(nèi)，至少每日查腎功能兩次，一旦出現(xiàn)腎功能減退，及時應(yīng)小劑量多巴胺［2～3μg/（kg·min）］持續(xù)靜滴。必要時盡早行腹膜透析治療或行血液