主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的護(hù)理

1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的護(hù)理,,The nursing of aortic valve replacement,人類(lèi)心臟內(nèi)有四個(gè)瓣膜，即三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣。每組瓣膜均由兩個(gè)或三個(gè)瓣葉組成；瓣葉菲薄光滑而富有彈性，它們具有單向閥門(mén)作用，隨心動(dòng)周期交替開(kāi)放關(guān)閉，保證心臟向正常方向排血，維持人體的血液循環(huán)。,正常解剖,心臟瓣膜病,由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（

2、包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全,正常的主動(dòng)脈瓣有三個(gè)瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣,主動(dòng)脈瓣病變,主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄,Aortic Stenosis,主動(dòng)脈瓣狹窄的病因Causes of aortic stenosis,先天性畸形Congenital malformations老年性主動(dòng)脈瓣鈣化Senile aortic valve calcificatio

3、n風(fēng)濕性心臟病Rheumatic heart disease主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion,癥 狀 AS,呼吸困難：勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛： 心肌缺血、冠脈開(kāi)口阻塞暈厥：直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后 運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少

4、心律失常,體 征 AS,雜音：主動(dòng)脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型 收縮期噴射樣雜音， 向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)， 常伴震顫,診 斷 AS,根據(jù)典型雜音不難診斷病因診斷： 合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害—風(fēng)心病 單純AS： 65歲—退行性老

5、年鈣化性病變多見(jiàn)超聲心動(dòng)圖有重要診斷價(jià)值,輔助檢查 AS,心電圖：左室肥厚伴ST-T改變 傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動(dòng)圖： 二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷 多普勒測(cè)定跨瓣血流，計(jì)算跨瓣壓差及瓣口面積,,,胸 片,“主動(dòng)脈瓣型”　心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動(dòng)脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個(gè)心臟狀似靴形。,并發(fā)癥

6、 AS,心律失常 10%房顫 傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常猝死感染性心內(nèi)膜炎 不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞 少見(jiàn)左心衰竭,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,Aortic incompetence,急性Acute :,1.感染性心內(nèi)膜炎Infective endocarditis2.主A夾層 Aortic dissection3.外傷Trauma4.人工瓣膜撕裂

7、Prosthetic valve tear,慢性Chronic:,主動(dòng)脈瓣疾病Aortic valve disease,2/3為風(fēng)心病,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張Aortic root dilatation,,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因Causes of aortic incompetence,主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,,,病因和病理,主動(dòng)脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性,臨床表現(xiàn)

8、 AR,癥狀： 晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn) 可出現(xiàn)心絞痛 體征：脈壓增加—周?chē)苷鳎?） 心臟向左下移位 第一心音減弱 雜音： *高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音 主動(dòng)脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯

9、 升主動(dòng)脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯 *心底部收縮期噴射樣雜音,輔助檢查 AR,X線(xiàn)：心影大小正常（急），左室擴(kuò)大ECG：無(wú)特異改變超聲心動(dòng)圖： 多普勒超聲探測(cè)舒張期主動(dòng)脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。,并發(fā)癥 AR,感染性心內(nèi)膜炎 常見(jiàn)室性心律失常心力衰竭 早出現(xiàn)心臟性猝死 少見(jiàn),治 療

10、 AR,內(nèi)科治療： 預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療： 慢性者：有癥狀及左心功能不全者 及時(shí)行人工瓣膜置換術(shù) 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大者 行主動(dòng)脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極,What is valvereplacemengsurgery,瓣膜置換術(shù)是用人工機(jī)械瓣或生物瓣進(jìn)

11、行替換人心臟瓣膜進(jìn)行置換,Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves.,主動(dòng)脈瓣置換術(shù),術(shù)后護(hù)理,1 循環(huán)系統(tǒng)2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)3 引流液的觀(guān)察4 心律失常的監(jiān)護(hù)5 神經(jīng)系統(tǒng)的觀(guān)察6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防7 健康宣教,循環(huán)系統(tǒng),術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，中心靜

12、脈壓及尿量變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，同時(shí)根據(jù)生命體征應(yīng)用血管活性藥物控制生命體征，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)準(zhǔn)確記錄術(shù)后出入量，尤其為尿量。一般拔管后任需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢，注意觀(guān)察痰液的顏色、量、及性質(zhì)。保持心包及縱膈引流管通暢，適當(dāng)增加呼吸機(jī)潮氣量。脫機(jī)后，在病房根據(jù)患者呼吸情況，必要時(shí)床旁備吸痰器，持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察生命體征、呼吸形態(tài)及

13、呼吸頻率。患者痰液粘稠不易咳出時(shí)，可給予霧化吸入，協(xié)助患者叩背排痰。,,心律失常的監(jiān)護(hù),患者易發(fā)生心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、室性早搏等，定期復(fù)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患。,引流液的觀(guān)察,瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置心包引流管及縱膈引流管，嚴(yán)密觀(guān)察每小時(shí)引流量、顏色、性質(zhì)，一般情況下15-30分鐘從近心端擠壓胸腔引流管1次，如果引流量較多且有血凝塊或引流量突然減少要注意觀(guān)察有無(wú)心包填塞

14、（心率中心靜脈壓高、血壓低且對(duì)升壓藥反應(yīng)差、尿量減少、面色異常及頸靜脈怒張等）。出血量過(guò)多時(shí)：需考慮魚(yú)精蛋白中和肝素量是否夠，出血量為鮮紅色液且大于每小時(shí)4ml/kg，連續(xù)3h以上者，應(yīng)及時(shí)做好二次開(kāi)胸止血的準(zhǔn)備，補(bǔ)充血容量。,神經(jīng)系統(tǒng)的觀(guān)察,患者術(shù)后麻醉未清醒前每小時(shí)觀(guān)察雙側(cè)瞳孔大小及光反射，清醒后定時(shí)觀(guān)察肢體活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥。,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,1.低心排綜合征 是瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由于術(shù)前心臟過(guò)大、心功能

15、差、術(shù)中麻醉及體外循環(huán)不穩(wěn)定以及手術(shù)技術(shù)因素等引起。2.出血 ⑴術(shù)后引流量過(guò)多。 ⑵服用抗凝藥物過(guò)量。輕度出血表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血。重度出血表現(xiàn)為咯血、黑便等。,,3.血栓形成與栓塞 抗凝治療從手術(shù)后24~48小時(shí)拔出胸腔引流管開(kāi)始。應(yīng)用抗凝劑期間，應(yīng)注意嚴(yán)密觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚輕微碰撞即出現(xiàn)淤血斑、女性月經(jīng)量增多等。如出現(xiàn)頭痛、頭暈或肢體麻木或障礙，應(yīng)警惕有血栓形成，及時(shí)與醫(yī)生取

16、得聯(lián)系，復(fù)查凝血常規(guī)。,健康宣教,1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥：出院后患者一般都需服用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、降壓、抗凝藥物，告知患者藥物的作用，如服用強(qiáng)心藥時(shí)，教會(huì)患者監(jiān)測(cè)脈搏或心率，若心率＜70次/min，自行停藥1天。,常用抗凝藥：肝素、華法令口服制劑。使用華法令的注意事項(xiàng)：1.用藥期間定期測(cè)凝血酶原時(shí)間。2.注意有無(wú)皮下出血、淤斑、牙齦出血、穿刺點(diǎn)出血以及消化道出血等等。3.注意安全，不要引起外傷。4.避免服用影響凝血酶原時(shí)間的藥

17、物如巴比妥類(lèi)、皮質(zhì)激素、阿司匹林、保泰松等等。5.少吃對(duì)抗凝藥物有影響的食物，如菠菜、胡蘿卜、豬肝等。,富含維生素K的食物會(huì)降低華法林抗凝作用， 不易長(zhǎng)期單調(diào)食用某種含維生素K多的綠色青菜,活動(dòng)與休息,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)限量活動(dòng)，以后可逐漸增大活動(dòng)量，6個(gè)月后可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作, 但所有鍛煉和運(yùn)動(dòng)均不應(yīng)過(guò)度。,換瓣術(shù)后為什么要抗凝？ 人工心臟瓣膜雖然能矯正瓣膜病變，恢復(fù)心臟功能，但它畢竟是一種異

18、物，血液容易在人工瓣膜及其周?chē)l(fā)生凝固形成血栓，從而影響瓣葉的開(kāi)放和關(guān)閉，使瓣膜功能發(fā)生障礙，若血栓脫落又可造成栓塞，影響周?chē)鞴俟δ埽缒X栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞。因此，換瓣術(shù)后必須進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成，以保證人工瓣膜的功能正常，換機(jī)械瓣須終生抗凝。,,凝血酶原時(shí)間（PT）復(fù)查時(shí)間 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次，以后酌情減少，一般要求6個(gè)月內(nèi)，每月復(fù)查PT一次，半年后每3個(gè)月復(fù)查一次，兩年后每6個(gè)月一次，服用抗凝藥中更換批號(hào)或改