主動(dòng)脈瓣置換

1、主動(dòng)脈瓣置換[適應(yīng)證]1.主動(dòng)脈瓣狹窄。2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。3.主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全。[術(shù)前準(zhǔn)備]1.同體外循環(huán)的建立（見(jiàn)建立體外循環(huán)）。2.有心絞痛者應(yīng)盡可能治療，使其緩解，而且保持穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病。3.術(shù)前1周用GIK溶液靜點(diǎn)保護(hù)心肌。[麻醉]氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。[手術(shù)步驟]1.切口及建立體外循環(huán)。2.主動(dòng)脈切口體外循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)后，體溫降到30℃時(shí)，阻斷升主動(dòng)脈，灌入冷心停搏液，同時(shí)進(jìn)行心表降溫。心停搏后作

2、主動(dòng)脈橫或斜切口，切口下端距右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口約1～1.5cm。觀察左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，確認(rèn)主動(dòng)脈瓣病變確需換瓣[圖11]。3.縫牽引線在主動(dòng)脈瓣三個(gè)交界處各縫一牽引線[圖12]。4.切除瓣膜先分別切除三個(gè)瓣葉，邊緣留2mm，然后清除瓣環(huán)上的鈣化組織，用測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)以確定人工瓣膜號(hào)碼[圖13]。5.縫合用20帶支持墊雙頭針的尼龍縫線，從上向下間斷褥式縫合，縫過(guò)瓣環(huán)后立即縫在人工心瓣的縫合圈上，注意縫線在瓣環(huán)和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻

3、而且相稱，針距一般為2mm[圖14]。6.著床將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環(huán)之下，確認(rèn)著床到位，而且證明人工瓣沒(méi)有阻塞左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后一一打結(jié)。最后再一次檢查，確定左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口通暢[圖15、6]。7.沖洗徹底沖洗人工瓣上下的主動(dòng)脈和左室，向主動(dòng)脈和左室內(nèi)灌滿生理鹽水。8.縫合切口用40或50縫線連續(xù)縫合主動(dòng)脈切口兩道，最后一針收緊前應(yīng)進(jìn)行排氣。9.排氣與復(fù)蘇左心及升主動(dòng)脈排氣后，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗。此時(shí)應(yīng)注意保持左心引流通

4、暢，避免左心膨脹。如不自動(dòng)復(fù)跳，可用電擊去顫復(fù)蘇。10.輔助循環(huán)與停機(jī)復(fù)蘇后，使心臟處于無(wú)負(fù)荷跳動(dòng)一段時(shí)間，然后開(kāi)放上、下腔靜脈阻斷帶，進(jìn)入并行循環(huán)。輔助循環(huán)一段時(shí)間后，如符合停機(jī)條件，應(yīng)及時(shí)停機(jī)。好位于瓣環(huán)部位。待人工瓣植入后，其余部分補(bǔ)片即可用于擴(kuò)大瓣環(huán)以上的主動(dòng)脈[圖2]。②前路擴(kuò)大：在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的左側(cè)切開(kāi)主動(dòng)脈瓣環(huán)和下面的室間隔肌部和右室流出道，然后用一三角形補(bǔ)片擴(kuò)大瓣環(huán)及室間隔肌部。人工心瓣植入后，用另一菱形補(bǔ)片擴(kuò)大主動(dòng)脈

5、及右室流出道[圖3]。[術(shù)后處理]1.血容量補(bǔ)充術(shù)后宜補(bǔ)充合適的全血與血漿，晶體液要適當(dāng)限制，術(shù)后2～3日內(nèi)要保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡。2.心律紊亂及低鉀的處理術(shù)后心律紊亂最主要是由于低鉀，因此術(shù)后要積極補(bǔ)鉀，詳見(jiàn)體外循環(huán)術(shù)后處理。3.血管擴(kuò)張劑及正性藥物的應(yīng)用換瓣病人多有左心功能不全，因此術(shù)后要常規(guī)使用血管擴(kuò)張藥。血壓偏低亦不禁忌使用，可以與多巴胺或多巴酚丁胺合用，取得平衡。4.人工呼吸常規(guī)使用人工呼吸，減輕心臟負(fù)荷。一般病人使用6～12

6、小時(shí)；重癥病人可延長(zhǎng)使用時(shí)間，直至病情平穩(wěn)為止。5.抗凝治療使用機(jī)械瓣者，常規(guī)于術(shù)后抗凝，一般待胸腔引流量明顯減少后開(kāi)始，即術(shù)后24～48小時(shí)開(kāi)始口服華法令，同時(shí)使用肝素，肝素是彌補(bǔ)華法令從口服到起作用這段潛伏期的需要。華法令首次劑量為5～10mg，肝素為1mgkg，但要根據(jù)凝血酶原時(shí)間的結(jié)果來(lái)決定劑量。要求維持凝血酶原時(shí)間在正常的1.5～2.0倍左右。但在術(shù)后24～48小時(shí)階段給華法令時(shí)應(yīng)注意是否有引流液增加或濃度改變。也有人主張術(shù)后