經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)展

1、。318‘魚墮：盤堂萱瘟盤查型坐!生!旦塑型查箜!塑!!!』竺!型!!!!苧!旦!!：!!P!!堡!竺型!!!!∑!!：絲：墮!：!ThroaeCardiovaseSurg2004127(3)：674—68521GhantaRK，ChenRNaravanamvNctalSutucebicu8pidizationotthetricuspidvalveversusringannuloplastyforrepairoffunctionaltr

2、icuspidregurgitation：midtermresultsof237consecutivepatients[J]JThoracCardiovascSurg，2007133(1)：117—12622DuranCM，BalasundaramsG㈨BichiS。eta1Theranis—hlngtricuspidannuloplastyAnewconcept[J]JThoraeCardiovascSurg1992104(3)：79

3、6801(收稿：200704—11修目：2007—0417)(本文編輯：丁媛媛)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)展張灝王鈾綜述胡建強(qiáng)審?！菊恐鲃?dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全是常見病和多發(fā)病，外科開胸瓣膜置換手術(shù)創(chuàng)傷大，經(jīng)皮主動(dòng)脈辯置換術(shù)逐漸成為該領(lǐng)域的新方法。借助于導(dǎo)管輸送系統(tǒng)經(jīng)股靜脈穿房間隔順行途徑、股動(dòng)脈逆行途徑或非體外循環(huán)直接徑路將設(shè)計(jì)的支架瓣膜置放于主動(dòng)脈瓣環(huán)處而完成主動(dòng)脈瓣置換。支架瓣膜的定位和植入為手術(shù)關(guān)鍵。自1992年Anderson首先提

4、出以來(lái)。相關(guān)研究已從人工材料模型、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究過(guò)渡到小規(guī)模，臨床試驗(yàn)階段。但仍面臨手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，并且缺乏中長(zhǎng)期大規(guī)模前瞻性研究。【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈辯關(guān)閉不全；經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中圖分類號(hào)：R6542文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673—6583(2007)05—031804主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全是常見的心臟瓣膜疾病，病因主要有風(fēng)濕性心臟病、先天性畸形”]、退行性鈣化性主動(dòng)脈瓣病等。外科開胸主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；

5、主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)只能暫時(shí)緩解癥狀。有鑒于此。許多科研機(jī)構(gòu)開展了經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(percutaneousaorticvalvereplacementPAVR)的研究工作。在不阻礙冠狀動(dòng)脈血流和二尖瓣功能的前提下，研究者最終選擇了生物相容性好，耐用持久的支架瓣膜系統(tǒng)，主要包括球囊擴(kuò)張式支架、自膨脹支架和自膨脹一球囊擴(kuò)張雙層支架系統(tǒng)。其基本結(jié)構(gòu)是將處理過(guò)的心包或牛頸靜脈(帶靜脈瓣)縫制在金屬材料制成的圓柱狀框架中。支架瓣膜經(jīng)折疊固定

6、在球囊上并置入輸送鞘管。Andersen等口3于1992年首先將豬心臟瓣膜縫合在球囊擴(kuò)張支架上，顯示良好的血流動(dòng)力學(xué)特性。Cribier等o“1對(duì)血流動(dòng)力作者單位；200433上海第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員二隊(duì)(張颥、王鈾)，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科(胡建強(qiáng))學(xué)、耐久性等做了研究?，F(xiàn)在Cribier—Edwards支架瓣膜已進(jìn)行了J臨床試驗(yàn)。本文就對(duì)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)展做一綜述。1瓣膜輸送系統(tǒng)雖然早在1965年就有經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的設(shè)想

7、，但較大的支架瓣膜體積使得研究在血管內(nèi)可通過(guò)可操作的支架瓣膜輸送系統(tǒng)一直受限。隨著心血管介入治療技術(shù)及應(yīng)用材料方面的發(fā)展，Andersen等[2一對(duì)沒(méi)計(jì)的自膨脹支架瓣膜及輸送系統(tǒng)進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Webb等”1將支架瓣膜、擴(kuò)張球囊和彎度可控導(dǎo)管組合成一個(gè)整體，能夠更加準(zhǔn)確的定位和釋放。Attmann等“1通過(guò)對(duì)羊?qū)嵤┙?jīng)皮肺動(dòng)脈瓣支架置換術(shù)，綜合比較了各種輸送系統(tǒng)的優(yōu)劣。輸送系統(tǒng)的創(chuàng)新和改進(jìn)也使經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)由理想轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。Cr

8、ibier等03于2002年實(shí)施了第一例人體經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)，隨后于又發(fā)表了一組6例經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重癥鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床研究報(bào)告o]。Webb和Hanzel等=5?！钡娜f(wàn)方數(shù)據(jù)‘320‘國(guó)匪：堅(jiān)照堂宣盤查型!!望!旦笠型鲞笙!塑!型』!；!型!蘭!!墮!：!!坐!翌!!!!螋!!!!!：塑：型!：!可根據(jù)原瓣膜鈣化大致確定主動(dòng)脈瓣環(huán)部位；再根據(jù)主動(dòng)脈造影和經(jīng)食道心臟超聲等進(jìn)一步明確。Kuehne等””報(bào)道，通過(guò)實(shí)時(shí)磁共

9、振成像系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位。定位后調(diào)整支架瓣膜與原瓣膜位置的同軸性。支架瓣膜的中點(diǎn)應(yīng)位于瓣環(huán)及原瓣葉處“。34釋放為防止支架瓣膜移位，常采用右心室快速起搏方法(220bpm)，使左心室壓下降至60mmHg以下，快速充盈和抽空球囊，球囊完全充盈時(shí)停止快速起搏，擴(kuò)張后退出導(dǎo)管系統(tǒng)，保留同軸鋼絲在左室內(nèi)。Webb等“1治療的18例患者中14例獲得成功。35評(píng)價(jià)主動(dòng)脈根部造影和心臟超聲觀察有無(wú)瓣膜返流、冠狀動(dòng)脈口堵塞；左心室造影觀察有無(wú)二尖瓣關(guān)閉不

10、全，并測(cè)量跨主動(dòng)脈瓣壓差。若存在瓣周漏，可用球囊再次擴(kuò)張支架瓣膜。術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)成功也起重要作用，同軸鋼絲的放置及跨瓣操作、支架瓣膜通過(guò)主動(dòng)脈瓣及定位和同軸性調(diào)整都需要術(shù)者有豐富的介人操作經(jīng)驗(yàn)。若經(jīng)靜脈順行途徑，則操作更為復(fù)雜。4并發(fā)癥經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的并發(fā)癥主要有：(1)與支架瓣膜相關(guān)并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈口堵塞；(2)介入操作并發(fā)癥：二尖瓣損傷、動(dòng)脈損傷、腦卒中等。支架瓣膜脫落主要與瓣膜選擇過(guò)小。定位不準(zhǔn)確或未

11、保持同軸，釋放時(shí)支架瓣膜移位等因素有關(guān)。支架瓣膜置換后均存在不同程度的瓣周漏，其發(fā)生常與定位時(shí)縫制于支架下部的隔離膜未與主動(dòng)脈瓣環(huán)緊密結(jié)合或支架瓣膜直徑過(guò)小有關(guān)；球避再擴(kuò)張或自膨脹支架可能有所幫助，但不主張擴(kuò)張過(guò)度以免損傷支架瓣膜或?qū)е掳昴ひ莆?。冠狀?dòng)脈口堵塞原因主要為支架瓣膜定位過(guò)高，超過(guò)了瓣環(huán)，過(guò)大的原瓣葉經(jīng)支架瓣膜擠壓后也可能堵塞冠脈12。主動(dòng)脈瓣狹窄伴鈣化行球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)鈣化物脫落、主動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落可栓塞腦動(dòng)脈引起腦卒中，

12、但發(fā)生率不高。經(jīng)順行途徑導(dǎo)絲、鞘管跨越二尖瓣時(shí)損傷二尖瓣，可導(dǎo)致關(guān)閉不全。經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑時(shí)，局部穿刺可能會(huì)造成血管的出血、穿孔、血腫，鞘管在動(dòng)脈內(nèi)的迂回穿梭則可能造成血管破裂、夾層、假性血管瘤等。5問(wèn)題和展望經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已從單純的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)展到實(shí)驗(yàn)研究和小規(guī)模臨床研究并行的階段。但是還有很多問(wèn)題需要解決：經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的材料、器材及手術(shù)操作方法仍需改進(jìn)。病理狀態(tài)下主動(dòng)脈瓣環(huán)及周圍結(jié)構(gòu)的解剖改變也需要更準(zhǔn)確的研究，如慢性主動(dòng)脈瓣

13、狹窄會(huì)使Valsalva竇擴(kuò)張，左室流出道變長(zhǎng)而擴(kuò)張不明顯，慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者則左室流出道擴(kuò)張明顯，瓣葉和冠狀竇的變化使得冠狀動(dòng)脈口易于阻塞[1“。對(duì)這些解剖改變的認(rèn)識(shí)，有利于手術(shù)器材的改進(jìn)和提高手術(shù)成功率。此外，還缺乏規(guī)范化的臨床試驗(yàn)和中長(zhǎng)期隨訪研究。有充分根據(jù)和說(shuō)服力的研究應(yīng)該為：前瞻性隨機(jī)對(duì)照可行性研究試驗(yàn)，正確選擇受試對(duì)象，明確定義外科手術(shù)禁忌癥和危險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)，明確的研究終點(diǎn)，與外科手術(shù)，球囊成形術(shù)等對(duì)照研究j。經(jīng)皮主動(dòng)

14、脈瓣置換是一項(xiàng)復(fù)雜的多學(xué)科工程，隨著對(duì)其深入研究，相信科技進(jìn)步終會(huì)突破現(xiàn)今技術(shù)上的瓶頸，實(shí)現(xiàn)其廣泛、安全的臨床應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1CarabelloBAClinicalpractice：AorticSteRosls[J]NEnglJMed。2002346(9)：677—6822AndersenHR，KnudsenII，，HasenkamJMTranslutuinalimplantationofarl|ificialheartvalvesDe

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16、prostheticheartvalve；earlyresultsinananimalmodel[J]Clrcularion，2001，104(supp[Ⅱ)：Ⅱ一5524CribierAEltchaninoffHTronC，etalEarlyexpelieneewithpereutaneoustFanscatheterimplantationofhearivalyeprosthesisforthetreatmentof∞d—stage