先天性垂體發(fā)育不良的基因突變檢測及促生育治療.pdf

1、本文主要從以下幾方面進行論述：
　　第一部分 先天性垂體發(fā)育不良的基因突變檢測
　　先天性垂體發(fā)育不良可表現為一種或多種垂體激素的缺乏，其最常見的臨床表現為矮小、青春不發(fā)育或發(fā)育不完全。該疾病屬于面中線結構發(fā)育異常疾病，部分患者鞍區(qū)核磁共振有三聯征表現:垂體前葉發(fā)育不良、垂體柄纖細或中斷、垂體后葉異位或缺如，即垂體柄阻斷綜合征(PSIS)。
　　早期認為其發(fā)病機制與圍產期機械性損傷垂體有關。之后隨著越來越多的相關基因被

2、報道，分子遺傳學研究逐漸成為其發(fā)病機制的研究熱點。至今已報道的先天性垂體發(fā)育不良相關的基因多達30種，常見的如GLI2、HESX1、LHX3、LHX4、OTX2、POU1F1、PROP1和SOX等。
　　但是大多數研究僅檢測了1-5個相關基因的突變情況，有些基因甚至僅有個案報道。故目前尚不明確所有已知相關基因在先天性垂體發(fā)育不良人群中的突變發(fā)生率。此外，關于中國先天性垂體發(fā)育不良人群的基因研究報道更少。
　　目的：
　

3、　1.分析和總結先天性垂體發(fā)育不良患者的臨床特點。
　　2.篩查和檢測先天性垂體發(fā)育不良患者的潛在致病基因。
　　方法：
　　1.研究對象:2013年1月到2016年11月到北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科就診的86例先天性垂體發(fā)育不良患者。
　　2.研究方法:
　　(1)總結先天性垂體發(fā)育不良患者的臨床特點;
　　(2)采用目標序列捕獲結合二代測序的方法檢測先天性垂體發(fā)育不良的85個候選基因。將檢測出的罕見變異

4、通過Sanger測序進行驗證，與已知文獻報道進行比對，并利用SIFT、Polyphen-2和Mutation taster預測軟件對新發(fā)變異位點進行蛋白功能預測。
　　結果：
　　1.本研究中有2例患者來自同一家系，余均為散發(fā)病例。88.4％的患者有圍產期事件。
　　4例患者有隱睪，1例患者有短頸，1例有先天性耳聾和魚鱗病，余均無垂體外的身體結構畸形。
　　2.垂體功能評估:100％的患者有生長激素缺乏，97.7

5、％的患者有促性腺激素缺乏，80.2％的患者有促甲狀腺激素缺乏，48.8％的患者有ACTH缺乏，5.8％的患者有中樞性尿崩癥。
　　3.98.8％的患者鞍區(qū)MRI特點符合垂體柄阻斷綜合征，其中1例合并Dyke-Davidoff-masson，另1例合并有胼胝體發(fā)育不良。僅1例患者鞍區(qū)MRI表現為單純的垂體前葉發(fā)育不良。
　　4.41.9％的患者檢測到26種基因有罕見變異，僅1種為無義突變，其余均為錯義突變;且所有變異均為新發(fā)變

6、異。所有罕見變異都經Sanger測序驗證，準確性達100％。
　　5.在與先天性垂體發(fā)育不良明確相關的19種基因中，本研究有16.3％的患者檢測到罕見變異，但對于這些變異仍需要進行共分離驗證和體外功能實驗來判斷其致病性。
　　結論：
　　1.本組先天性垂體發(fā)育不良患者幾乎均為散發(fā)病例，圍產期事件發(fā)生率高，以生長激素和促性腺激素缺乏最為常見，垂體柄阻斷綜合征是最常見的影像學表現。
　　2.本研究提示已報道的先天性垂

7、體發(fā)育不良相關基因在本組人群中的突變發(fā)生率較低。
　　第二部分 GnRH脈沖治療重啟先天性聯合性垂體激素缺乏癥患者下丘腦-垂體-睪丸軸的功能
　　先天性聯合性垂體激素缺乏癥(congenital combined pituitary hormone deficiency，CCPHD)是指同時存在2種或2種以上垂體前葉激素的缺乏，最常見的臨床表現是矮小和青春不發(fā)育或發(fā)育不完全。CCPHD屬于面中線結構發(fā)育異常疾病，部分患者垂體

8、影像學的特點是有垂體體積小、垂體柄纖細或缺如和垂體后葉異位的三聯征表現，即垂體柄阻斷綜合征。因為這些患者的垂體體積較小，故垂體激素缺乏就很常見，其中促性腺激素缺乏的發(fā)生率達到76.9％-100％。既往觀點認為CCPHD患者的垂體體積小，故推測其垂體促性腺細胞儲備不足，對GnRH脈沖治療反應不佳。因此，至今尚無關于用GnRH脈沖治療CCPHD患者的研究報道。
　　目的：
　　評估GnRH脈沖治療對男性CCPHD患者下丘腦-垂體

9、-睪丸軸功能的影響。
　　方法：
　　1.研究對象:2015年11月到2016年6月在北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科門診招募男性CCPHD患者40例。入選標準包括:≥18歲仍無自主青春發(fā)育或發(fā)育不完全;至少存在2種垂體前葉激素缺乏，包括促性腺激素缺乏;鞍區(qū)MRI特點符合垂體柄纖細、缺如或中斷，垂體前葉發(fā)育不良，垂體后葉異位/缺如。
　　2.研究方法:前瞻性、自身對照研究。
　　3.治療及隨診方案:通過GnRH脈沖輸注泵皮下

10、脈沖輸注戈那瑞林治療3個月。起始劑量為戈那瑞林10μg/90min，根據血睪酮調整藥物劑量（最大不超過15μg/90 min），以期將血總睪酮維持在6.94-17.35 nmol/L(200-500 ng/dL)。隨訪時間及觀察指標:治療后第1個月和第3個月觀察血總睪酮、LH、FSH、睪丸體積的變化和精子生成情況。
　　結果：
　　1.共40例患者完成了研究。100％的患者有生長激素和促性腺激素缺乏，85％有TSH缺乏，50

11、％有ACTH缺乏，5％有中樞性尿崩癥。
　　2.所有患者均有圍產期事件，其中38例為臀位分娩，1例由于產程過長行剖宮產，另1例患者為早產。8例患者有新生兒窒息史，3例有顱內出血史。
　　3.治療3個月后，60％(24/40例)的患者對GnRH脈沖治療反應良好，其血LH和FSH水平升高到了正常范圍，血睪酮升高至8.67±4.83 nmol/L;其中33.3％(8/24例)的患者有精子生成，平均精子密度為（5.51±3.36）×

12、106/mL。
　　4.另40％(16/40例)的患者對GnRH脈沖治療反應不佳。治療3個月后，其血LH水平從基線的0.19±0.29 IU/L升高至1.09±0.77 IU/L(p=0.002)，血FSH水平從基線的0.53±0.50 IU/L升高至3.19±1.75 IU/L(p=0.001)。盡管血睪酮水平仍低至測不出，但睪丸體積仍有增大，從1.9±0.7 mL增大至2.9±2.0 mL(p=0.018)。
　　5.統(tǒng)

13、計學分析未發(fā)現垂體對GnRH的反應程度與垂體高度和/或垂體柄的完整性具有相關性。
　　6.治療第1個月后的血LH水平大于3 IU/L預示對GnRH反應持續(xù)良好，而血LH水平＜2IU/L，提示對GnRH治療反應可能不佳;而血LH水平在2-3 IU/L，仍需延長觀察時間才能下最終的結論。
　　結論：
　　1.GnRH脈沖治療可重啟60％ CCPHD患者的垂體-睪丸軸功能。
　　2.本研究提示CCPHD患者盡管MRI表