自發(fā)性顱內(nèi)低壓診治中的關(guān)鍵問(wèn)題及處理策略研究.pdf

1、背景：
　　自發(fā)性顱內(nèi)低壓(Spontaneous Intracranial Hypotension，SIH)是一種以直立位頭痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其根本病因是腦脊液漏導(dǎo)致腦脊液容量減低、腦組織失去腦脊液的托浮作用，在直立位時(shí)腦組織下沉從而引起頭痛等癥狀。SIH的診斷主要根據(jù)臨床病史、影像學(xué)表現(xiàn)、腦脊液壓力測(cè)定及硬膜外自體血貼術(shù)治療后的患者癥狀改善情況等信息進(jìn)行綜合判斷。本研究期望通過(guò)系統(tǒng)性研究本院327例患者的資料，提高對(duì)本病

2、的認(rèn)識(shí)。
　　材料與方法：
　?。ㄒ唬㏒IH的人口學(xué)特點(diǎn)及臨床特征分析
　　1.1 病例資料:研究納入2008-2015年期間邵逸夫醫(yī)院顱內(nèi)低壓診治中心收治的327例SIH患者。女217例，男110例，男、女性別比例為1∶1.97，年齡17-78歲，平均年齡40.71±10.15歲，中位年齡40歲。診斷采用《國(guó)際頭痛分類（2004年第2版）》制定的SIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　1.2 臨床觀察指標(biāo):包括病程、發(fā)病誘因、臨

3、床癥狀和體征、血壓、腰穿和腦脊液檢查等。其中病程長(zhǎng)短分為急性組（＜15天）和亞急性/慢性組（≥15天）;伴隨癥狀包括惡心、嘔吐、耳悶、耳鳴、頸部僵硬、眩暈、復(fù)視、癲癇發(fā)作、畏聲等。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)方法:采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析、卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。
　?。ǘ㏒IH診斷和漏點(diǎn)定位中的影像學(xué)問(wèn)題
　　2.1 影像學(xué)檢查及征象:觀察指標(biāo)包括硬膜下積液、硬腦膜增強(qiáng)、靜脈竇血栓

4、、垂體充血腫脹、腦下沉、硬膜下血腫、腦疝、腦梗死和靜脈竇血栓等影像學(xué)征象及其發(fā)生率。
　　2.2 漏點(diǎn)定位方法:漏點(diǎn)定位的方法包括CTM、 MRM和Gd-MRM。
　　2.3 漏點(diǎn)分布標(biāo)記及影像學(xué)方法比較:判斷腦脊液漏出點(diǎn)節(jié)段，將漏點(diǎn)位置分為無(wú)漏出、單純頸段、單純胸段、單純腰段、頸段+胸段、頸段+腰段、胸段+腰段和頸段+胸段+腰段等。比較MRM和Gd-MRM對(duì)漏點(diǎn)節(jié)段定位的一致性。
　　2.4 腦脊液漏點(diǎn)與病程、CSF

5、壓力的相關(guān)性:比較無(wú)漏出、單節(jié)段漏和多節(jié)段漏與病程、CSF壓力的相關(guān)性。
　　2.5 檢查失敗的影像學(xué)征象分析:分析CTM或Gd-MRM檢查失敗病例的影像學(xué)特點(diǎn)。
　　2.6 統(tǒng)計(jì)方法:Kappa一致性檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、方差分析。
　?。ㄈ┯材は卵[的危險(xiǎn)因素分析及臨床處理策略
　　3.1病例資料:根據(jù)顱腦CT或/和MR檢查，區(qū)分是否并發(fā)SDH，將所有病例分為“SDH組”和“無(wú)SDH組”。

6、　　3.2危險(xiǎn)因素分析:對(duì)兩組患者的年齡、性別、病程、腦脊液壓力、舒張壓及CSF漏點(diǎn)節(jié)段等因素進(jìn)行單因素分析。對(duì)有意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，尋找造成SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　3.3 SIH并發(fā)SDH患者的處理策略:分析SIH合并SDH患者的EBP和外科開(kāi)顱手術(shù)治療過(guò)程，討論SDH合并腦疝時(shí)臨床處理策略;分析EBP術(shù)后SDH的動(dòng)態(tài)吸收過(guò)程。
　　3.4 統(tǒng)計(jì)方法:檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和多因

7、素Logistic回歸分析。
　?。ㄋ模〦BP療效及影響因素的分析
　　4.1 患者的療效評(píng)估采用主觀疼痛數(shù)字評(píng)分，治療前后（術(shù)后1周）頭痛數(shù)字評(píng)分差值，分為療效好和療效差。研究患者性別、年齡、病程、收縮壓、CSF壓力、SDH、硬膜下積液、硬腦膜強(qiáng)化、伴隨癥狀、EBP手術(shù)次數(shù)、是否行外科手術(shù)、漏點(diǎn)節(jié)段數(shù)等與療效的關(guān)系。
　　4.2 統(tǒng)計(jì)分析:多因素logistics回歸分析。
　　結(jié)果：
　?。ㄒ唬㏒IH的

8、人口學(xué)特點(diǎn)及臨床特征分析:
　　1.1 性別與年齡的相關(guān)性:男性110例，平均年齡42.75歲;女性217例，平均年齡39.67歲，男性患者年齡明顯大于女性，統(tǒng)計(jì)有顯著性差異。
　　1.2 病程:病程長(zhǎng)短與患者年齡、性別無(wú)明確的相關(guān)性。
　　1.3 誘因:誘因包括受涼、外傷、按摩、刮痧、瑜伽、咳嗽、勞累及疫苗接種。
　　1.4 臨床癥狀和體征:直立性頭痛見(jiàn)于所有患者;惡心、嘔吐、頸部僵硬和耳鳴是最為多見(jiàn)的伴隨癥狀

9、。女性患者惡心癥狀比例明顯高于男性;40歲以下組中患者惡心癥狀比例明顯高于40歲以上組。
　　1.5 血壓與腦脊液壓:CSF壓力小于（含）60 mmH2O者占56.1％。有5例患者CSF壓力超過(guò)200 mmH2O，4例并發(fā)硬膜下血腫，4例中1例合并中央型腦疝。男性CSF壓力高于女性。長(zhǎng)病程患者平均CSF壓力稍高于短病程患者。CSF壓力與收縮壓存在較弱的相關(guān)關(guān)系。
　　1.6腦脊液白細(xì)胞及蛋白:白細(xì)胞及蛋白，與患者性別、年齡、

10、病程等均無(wú)明確相關(guān)性。
　?。ǘ㏒IH診斷和漏點(diǎn)定位中的影像學(xué)問(wèn)題
　　2.1 影像學(xué)征象:硬腦膜強(qiáng)化征象最常見(jiàn)，224例(74.4％);SDH男性明顯多于女性、40歲以上組明顯多于40歲以下組;長(zhǎng)病程患者硬膜下積液、SDH及硬腦膜強(qiáng)化等三個(gè)影像學(xué)征象的發(fā)生率較高。
　　2.2 漏點(diǎn)定位:CSF漏點(diǎn)以“頸段+胸段”最多見(jiàn)，其他依次為單純頸段、單純胸段、“頸段+胸段+腰段”，單純腰段和“頸段+腰段”的漏出少見(jiàn);MRM和

11、Gd-MRM兩項(xiàng)檢查判斷的漏點(diǎn)具有一定的相關(guān)性，在判斷頸段CSF漏點(diǎn)節(jié)段，兩項(xiàng)檢查有較高的一致性。
　　2.3 漏點(diǎn)位置與病程、CSF壓力的相關(guān)性:隨著CSF漏點(diǎn)節(jié)段增加，病程趨于縮短，CSF壓力逐步降低，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)明顯意義。
　　2.4 CTM或Gd-MRM失敗的影像學(xué)征象分析:CTM和Gd-MRM檢查失敗病例的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括:(1)可見(jiàn)神經(jīng)根穿行對(duì)比劑中，不顯示脊髓前后根;(2)腰段未見(jiàn)點(diǎn)狀馬尾結(jié)構(gòu);(3)對(duì)

12、比劑未順利彌散入腦池腦室;(4)頸段、胸段環(huán)狀對(duì)比劑影不連續(xù);(5)對(duì)比劑影密度或信號(hào)不均勻;(6)對(duì)比劑影內(nèi)輪廓不光整。
　?。ㄈ┯材は卵[的危險(xiǎn)因素分析及臨床處理策略
　　3.1 SIH患者并發(fā)SDH患者基本資料:SDH發(fā)生率18％。
　　3.2 SIH并發(fā)SDH危險(xiǎn)因素的單因素分析:年齡偏大、CSF壓力較高、男性占多數(shù)、病程長(zhǎng)，收縮壓較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.3 SIH患者并發(fā)SDH危險(xiǎn)因素的多因

13、素分析:年齡和性別是SIH患者發(fā)生SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性對(duì)SDH相對(duì)危險(xiǎn)度為3.3，年齡對(duì)SDH相對(duì)危險(xiǎn)度為1.039。
　　3.4 SIH患者合并SDH的處理策略
　　(1)合并SDH患者EBP治療率和次數(shù)明顯多于無(wú)SDH患者中。
　　(2)合并SDH多數(shù)患者先行EBP，再進(jìn)行腦外科手術(shù);SDH合并中央型腦疝時(shí)，緊急腦外科手術(shù)后，再行EBP手術(shù)。
　　(3)SDH患者EBP術(shù)后SDH能夠快速吸收。
　

14、?。ㄋ模〦BP療效及影響因素的分析
　　4.1 EBP治療頻次分布:45例(13.8％)患者采取保守治療，282例行1-5次EBP手術(shù);271例采用靶向EBP，11例采用非靶向EBP。
　　4.2 影響療效主觀評(píng)價(jià)的因素:282例EBP手術(shù)患者，療效好的病例209例(74.1％)。療效與性別、年齡、病程、CSF壓力、SDH、硬膜下積液、硬腦膜強(qiáng)化、EBP手術(shù)次數(shù)、是否行腦外科手術(shù)、漏點(diǎn)節(jié)段數(shù)等均無(wú)確切關(guān)系。
　　結(jié)論：

15、
　　(1)SIH好發(fā)于40歲左右人群，女性多于男性，男性發(fā)病年齡大于女性。
　　(2)直立位頭痛是SIH特征性臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的伴隨癥狀為惡心、嘔吐、頸部僵硬和耳鳴，其中女性、40歲以下患者臨床癥狀較明顯。近半數(shù)SIH患者腦脊液壓力正常，當(dāng)腦脊液壓力超過(guò)正常值，應(yīng)當(dāng)警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
　　(3)硬膜下積液、SDH及硬腦膜強(qiáng)化影像學(xué)征象，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的患者。脊髓腦脊液漏分布在頸段+胸段最多見(jiàn)，單純頸段、單純胸段、

16、頸段+胸段+腰段次之，單純腰段和頸段+腰段少見(jiàn)。MRM和Gd-MRM兩項(xiàng)檢查判斷的漏點(diǎn)具有一定的相關(guān)性，在判斷頸段CSF漏點(diǎn)節(jié)段，兩項(xiàng)檢查有較高的一致性。
　　(4)SDH多發(fā)生于男性、40歲以上人群。SDH發(fā)生率與年齡、CSF壓力、性別、病程和收縮壓相關(guān)，其中年齡和性別是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。SIH合并SDH患者部分需要通過(guò)聯(lián)合EBP和外科手術(shù)治療，才能夠收到較好治療效果。
　　(5)EBP有效率約74.1％;但療效與性別、年齡