房顫患者冠脈介入術后抗栓治療的臨床研究.pdf

1、第一部分：房顫患者冠脈介入治療后不同抗栓治療方案的安全性和有效性分析
　　目的：回顧性探討經皮冠脈介入治療的冠心病合并心房顫動患者不同抗凝治療方案對主要不良心腦血管事件風險的影響，并評估不同抗凝治療方案的出血風險。
　　方法：回顧性選擇我院心內科自2008年1月～2015年12月收治的冠心病行經皮冠脈介入治療合并心房顫動的246例患者，根據抗凝治療方案將患者分為三組，為雙聯(lián)抗血小板抗栓組（阿司匹林加氯吡格雷，簡稱DT組）；三

2、聯(lián)抗栓組（華法林加阿司匹林加氯吡格雷，簡稱TT組）；華法林加單一抗血小板抗栓組（華法林加阿司匹林，或者華法林加氯吡格雷，簡稱WS組），隨訪1年，評估三組患者的大出血發(fā)生風險，隨訪觀察三組患者1年內主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE）風險。
　　結果：246例患者中，男性159例，女性187例，平均年齡為67.3±5.4歲，DT組207例

3、，TT組11例，WS組28例。根據TIMI出血分級標準，隨訪1年發(fā)現(xiàn)三組患者的大出血發(fā)生率分別為：DT組0%，TT組18.2%，WS組7.2%。三組間的大出血發(fā)生率有顯著統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。隨訪期間，10例患者死亡，50例發(fā)生心肌梗死，40例行再次冠脈血運重建，26例發(fā)生腦卒中，1例發(fā)生支架內血栓。三組患者發(fā)生主要不良心腦血管事件的發(fā)生率分別為：DT組53.1%，TT組45.4%，WS組42.8%。三組間的主要不良心腦血管事件發(fā)

4、生率無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。然而，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗栓治療有增加腦缺血性卒中發(fā)生率的風險。
　　結論：房顫患者冠脈介入術后應用三聯(lián)抗栓治療會顯著增加發(fā)生大出血的風險，同時并未顯著降低隨訪1年的主要不良心腦血管事件發(fā)生率。雙聯(lián)抗血小板抗栓方案具有較低的大出血發(fā)生風險，同時并未顯著增加主要不良心腦血管事件的發(fā)生風險。但阿司匹林和氯吡格雷的二聯(lián)抗栓治療有增加發(fā)生腦缺血性卒中發(fā)生率的風險。
　　第二部分：房

5、顫患者冠脈介入術后抗栓治療的meta分析
　　目的：我們通過對28篇文獻涉及的31346人進行的Meta分析，評估對于接受長期口服抗凝治療和冠脈介入治療后的房顫患者，比較三聯(lián)抗栓治療和二聯(lián)抗栓治療的有效性和安全性。
　　方法：
　　1.資料檢索：基于MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館、Cochrane對照試驗中心注冊庫及中文萬方數據庫，檢索關于抗栓治療的隨機對照研究和注冊性研究。
　　2.文獻篩

6、選：根據入選標準和排除標準，應用Endnote文獻管理管理軟件將入選文獻進行整理，并對文獻進行初步篩選和再次篩選，選擇所需的隨機對照試驗文獻。
　　3.資料收集：制備臨床數據資料提取表，包括基本信息、文獻基本特征、文獻的偏倚風險評價以及主要和次要臨床結局。主要臨床結局為不良心腦血管事件，次要臨床結局為全因死亡、心肌梗塞、缺血性卒中、支架內血栓、大出血和不良事件。將每項試驗的信息收集完整，若文獻相關信息不全，則聯(lián)系通訊作者獲取。

7、r>　　4.文獻質量評價：按照改良的 JADAD量表評價納入RCT的方法學質量[5]，包括（1）隨機序列產生：恰當是2分，不清楚是1分，不恰當是0分；（2）分配隱藏方式：恰當是2分，不清楚是1分，不恰當是0分；（3）盲法應用：恰當是2分，不清楚是1分，不恰當是0分；（4）撤出和退出：描述是1分，未描述是0分?？偡?-3分是低質量研究，4-7分是高質量研究。應用紐卡斯爾－渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale,

8、NOS）評價隊列研究的研究質量。通過3大塊共8個條目評價隊列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評價和結果評價。NOS對文獻質量評價采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆星。
　　5.數據的分析：應用Stata14.0軟件進行統(tǒng)計分析。各項臨床結局指標的評價采用森林圖表示，并對各研究進行異質性檢驗和偏倚風險評估，I2>50%表示有顯著地異質性。若有明顯異質性則采用敏感性分析，剔除異質性較大研究，并應用隨機效應模型分析數據。亞組

9、分析評價不同抗栓治療方案和抗栓時間的效果。
　　結果：
　　1.檢索后初步獲得894篇文獻，通過閱讀題目、摘要，初篩剔除729篇文獻；再通過閱讀全文剔除137篇文獻，最終納入28篇文獻，涉及31346人，平均隨訪14.2個月。
　　2.兩組患者的基本特征，如年齡、性別以及高血壓等參數無顯著性差異。
　　3.納入的1項隨機對照臨床試驗中，研究質量較高；27項隊列研究中，13項為前瞻性研究，方法學可靠性較高；14項為

10、回顧性研究，研究質量不高。
　　4.25項研究報道了不良心腦血管事件，其中三聯(lián)抗栓組共14782例患者，3399例出現(xiàn)心腦血管事件（22.9%）；二聯(lián)抗栓組有20706例患者，5511例患者出現(xiàn)心腦血管事件（26.6%）。隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對不良心腦血管事件的發(fā)生率無明顯影響(RR,0.95;95%可信區(qū)間(confidence interval, CI),0.84-1.07, P=0.39;

11、 I2=83.7%)，雖然有明顯異質性，但敏感性分析發(fā)現(xiàn)該異質性并不影響臨床試驗的最終結果。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的心腦血管不良事件的風險最低，華法林聯(lián)合阿司匹林二聯(lián)抗栓組的心腦血管事件風險最高。
　　5.共25項研究報道了全因死亡的數據。其中三聯(lián)抗栓組共14782例患者，1416例死亡（9.5%）；二聯(lián)抗栓組有20706例患者，2722例患者死亡（13.1%）。隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治

12、療對全因死亡無明顯影響(RR,0.94;95% CI,0.78-1.12, P=0.46; I2=76.9%)。雖然有明顯異質性，Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓組的全因死亡風險最低，華法林聯(lián)合阿司匹林二聯(lián)抗栓組的全因死亡風險最高。
　　6.共21項研究報道了心肌梗死的數據。其中三聯(lián)抗栓組共8154例患者，44

13、8例患者出現(xiàn)心肌梗死（5.5%）；二聯(lián)抗栓組有12186例患者，704例患者患者出現(xiàn)心肌梗死（5.8%）。固定效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對心肌梗死無明顯影響(RR,0.94;95% CI,0.83-1.07, P=0.35; I2=35.4%)。Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的心肌梗死風險最低。
　

14、　7.共19項研究報道了缺血性卒中的數據。其中三聯(lián)抗栓組共12769例患者，423例患者缺血性卒中（3.3%）；二聯(lián)抗栓組有17056例患者，729例患者缺血性卒中（4.3%）。固定效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療明顯減少腦缺血性卒中的發(fā)生率(RR,0.80;95% CI,0.70-0.90, P＜0.001; I2=45.9%）。Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯

15、影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓和華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓組的缺血性卒中風險最低。
　　8.共13項研究報道了支架內血栓的數據。其中三聯(lián)抗栓組共4188例患者，72例患者出現(xiàn)支架內血栓（1.7%）；二聯(lián)抗栓組有7779例患者，145例患者有支架內血栓（1.8%）。固定效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對支架內血栓無明顯影響(RR,0.97;95% CI,0.69-1.36, P=0.86; I

16、2=14.6%)。Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的支架內血栓風險最低。
　　9.共26項研究報道了大出血的數據。其中三聯(lián)抗栓組共14831例患者，1742例出現(xiàn)大出血（11.7%）；二聯(lián)抗栓組有18390例患者，1259例患者大出血（6.8%）。隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療明顯增加大出血風險(RR

17、,1.71;95% CI,1.41-2.06, P＜0.001; I2=69.9%)。Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的大出血風險最高，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療的大出血風險最低。
　　10.不良事件包括全因死亡、心肌梗死、支架內血栓、缺血性卒中和大出血。共24項研究報道了不良事件的數據。其中三聯(lián)抗栓組共14627例患者，

18、5136例有不良事件（35.1%）；二聯(lián)抗栓組有18186例患者，6533例患者死亡（35.9%）。隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療有增加不良事件的趨勢(RR,1.07;95% CI,0.97-1.17, P=0.18; I2=82.9%)。Begg檢驗和Egger檢驗未提示有顯著的發(fā)表偏倚，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對最終結果產生明顯影響的臨床試驗。各種不同的抗栓治療方案中，三聯(lián)抗栓組的不良事件風險最高，華法林聯(lián)合氯吡格

19、雷二聯(lián)抗栓治療的不良事件風險最低。
　　11.根據不同隨訪時間，我們對抗栓治療對心腦血管事件的影響進行亞組分析。短期隨訪為隨訪時間＜12個月，中長期隨訪為隨訪時間≥12個月。其中短期隨訪組有6項研究，中長期隨訪組有22項研究。短期隨訪亞組中，隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療有減少心腦血管事件的風險的趨勢(RR,0.76;95% CI,0.55-1.05, P=0.10; I2=31.9%)。中長期隨訪亞組中

20、，隨機效應模型分析結果提示與二聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療對心腦血管事件發(fā)生率無明顯影響(RR,0.98;95% CI,0.85-1.12, P=0.72; I2=86.2%)。因此，各種不同的抗栓治療方案中，在短期隨訪時（＜12個月)，華法林、氯吡格雷和阿司匹林三聯(lián)抗栓治療的主要心腦血管事件的風險最低。在中長期隨訪時（12≥個月)，華法林聯(lián)合氯吡格雷二聯(lián)抗栓治療的主要心腦血管的風險最低。
　　結論：
　　1.長期應用抗凝藥