Wilson病構(gòu)音障礙和吞咽障礙的臨床綜合評定及相關(guān)因素研究.pdf

1、背景：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’s disease）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，為ATP7B基因突變致體內(nèi)銅代謝障礙而產(chǎn)生的全身各臟器，尤其在大腦基底核區(qū)、肝臟和角膜等部位緩慢進行的銅沉積，臨床以錐體外系癥狀、肝硬化和角膜K-F環(huán)等為主要表現(xiàn)。其錐體外系癥狀復(fù)雜多樣，主要有構(gòu)音障礙（dysarthria）、肌僵直、震顫、表情異常及動作笨拙等，常伴有肌張力障礙，其中構(gòu)音障礙是主要表現(xiàn)之一，其降低了患者言語清晰度和交流能力；臨床還發(fā)現(xiàn)超

2、過60％的腦型WD患者存在一定程度的吞咽障礙（dysphagia），如得不到及時有效的治療，容易引起誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥。兩者均對患者的生活質(zhì)量和社會生活能力造成一定的影響，給個人生活自理帶來了諸多不便。相關(guān)研究表明，WD患者構(gòu)音和吞咽障礙經(jīng)治療后恢復(fù)速度往往較慢，部分患者癥狀長期存在，難以逆轉(zhuǎn)，常遺留有不同程度的后遺癥狀。因此，早期正確選擇全面系統(tǒng)、具有針對性的評估手段，對發(fā)現(xiàn)輕癥不典型WD構(gòu)音、吞咽障礙患者并及

3、時給予相應(yīng)的干預(yù)措施尤為重要。目前，國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)有針對 WD患者構(gòu)音及吞咽障礙進行全面、綜合的臨床評定分析的相關(guān)報道，本研究旨在通過臨床常用的評估手段，遵循初步篩查-臨床功能評估-儀器評估檢查三步走基本原則，對WD構(gòu)音和吞咽障礙患者進行系統(tǒng)詳盡的分析，探究其功能障礙損傷的具體位置和嚴(yán)重程度，這不僅能正確指導(dǎo)我們選擇有效的干預(yù)措施，而且是觀察臨床治療效果的依據(jù)，對全面指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。
　　目的、意義：通過Frenchay

4、構(gòu)音評定量表（FDA）和纖維喉鏡對WD構(gòu)音障礙患者進行評估，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表（SSA）和視頻吞咽造影檢查（VFSS）作為分析WD患者吞咽障礙的工具，同時使用改良的Wilson病綜合評定量表（GAS）對WD患者整體功能狀態(tài)進行評定，在此基礎(chǔ)上探討WD患者發(fā)病年齡、顱腦MRI異常信號、基因突變位點等與構(gòu)音、吞咽障礙的關(guān)聯(lián)性，從而對 WD構(gòu)音、吞咽障礙患者的病情進行全面系統(tǒng)的評估，以引導(dǎo)臨床實踐的順利進行。
　　對象和方法：

5、r>　　1.研究對象
　　納入58名伴有不同程度構(gòu)音障礙和（或）吞咽障礙的WD患者，符合肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能損害等無法理解和配合研究以及會影響構(gòu)音或吞咽障礙評估而導(dǎo)致錯判的患者。同時選取20名無明顯構(gòu)音障礙和吞咽障礙的WD患者作為顱腦MRI檢查的對照組，也滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的要求。
　　2.研究方法
　?、贅?gòu)音障礙評估流程
　　入院后與WD患者進行簡單的交流，

6、對懷疑有構(gòu)音功能異常的WD患者采用FDA評定法和纖維喉鏡檢查其言語功能。于WD患者再次住院時評估其構(gòu)音功能改善情況（平均間隔6～8個月）。
　?、谕萄收系K評估流程
　　對懷疑有吞咽功能異常的WD患者進行洼田飲水試驗和SSA兩項臨床吞咽功能的初步評估，根據(jù)結(jié)果盡早安排VFSS檢查動態(tài)觀察整體吞咽功能異常情況，采用VFSS吞咽障礙的程度評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分。
　?、壅w嚴(yán)重程度評估
　　對伴有構(gòu)音障礙和（或）吞咽障礙的W

7、D患者進行改良Wilson病綜合評定量表評定，評估其整體病情嚴(yán)重程度。
　　④顱腦MRI檢查
　　WD患者在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行1.5T線性全身雙梯度磁共振掃描。MRI常規(guī)掃描包含橫斷位和矢狀位、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像以及FLAIR序列。
　?、萜渌麢z查
　　采用變性高效液相色譜分析檢測部分WD患者的ATP7B基因突變類型；于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科行腹部B超檢查及血清銅和銅藍蛋白的檢測

8、。
　　⑥統(tǒng)計學(xué)處理
　　采用SPSS23.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，以x±s表示計量資料結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.構(gòu)音障礙的評定
　?、?WD構(gòu)音障礙患者Wilson型FDA評分較假性硬化型明顯增高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且發(fā)病年齡不大于18歲和伴有吞咽障礙的WD患者其構(gòu)音障礙更為嚴(yán)重（P＜0.05）。
　?、?WD患者行

9、纖維喉鏡檢查顯示舌、唇以及下咽是引起WD構(gòu)音功能障礙的主要解剖結(jié)構(gòu)。且纖維喉鏡檢查提示的構(gòu)音嚴(yán)重程度與FDA評分呈強相關(guān)性（r=-0.749，P＜0.01）。
　?、?WD構(gòu)音障礙患者治療前后FDA評分比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。WD構(gòu)音障礙患者治療前后最大發(fā)音持續(xù)時間比較，P＜0.01，統(tǒng)計學(xué)上具有顯著性差異。WD構(gòu)音障礙患者FDA評分與最大發(fā)音持續(xù)時間之間具有相關(guān)性（R=0.666，P＜0.01）。
　　2.吞

10、咽障礙的評定
　?、偻萏镲嬎旨壴囼烇@示，WD患者以輕-中度吞咽障礙為主，重度吞咽障礙患者相對較少。
　　② VFSS檢查表明，WD患者吞咽障礙主要以累及唇、舌以及上下頜結(jié)構(gòu)為主的口腔期異常為多。
　　3.構(gòu)音障礙、吞咽障礙相關(guān)因素研究
　?、倥c整體嚴(yán)重程度的相關(guān)性
　　WD構(gòu)音和吞咽障礙患者FDA評分、SSA評分與改良的Wilson病綜合評定三者間存在相關(guān)性，表明WD構(gòu)音、吞咽障礙的嚴(yán)重程度與WD病情的整

11、體嚴(yán)重性相關(guān)。
　?、谂c顱腦MRI異常的相關(guān)性
　?、?WD構(gòu)音障礙患者顱腦MRI殼核異常信號根據(jù)病灶形態(tài)分為五組，其中以條索樣組構(gòu)音、吞咽障礙以及整體病情為重，斑點狀組和斑片狀組相對較輕。
　?、茦?gòu)音、吞咽功能異常主要與殼核、腦萎縮有明顯相關(guān)性。
　　⑶ WD構(gòu)音障礙患者顱內(nèi)病灶部位與病程之間無明顯相關(guān)性。
　?、叟cATP7B基因突變位點的相關(guān)性
　　WD患者c.2333G＞T突變組構(gòu)音障礙明顯重于

12、非c.2333G>T突變組，而與c.3443G＞T突變位點沒有相關(guān)性。
　　4.其他因素的相關(guān)性研究
　?、?7.7%（30/52）的伴構(gòu)音和（或）吞咽障礙的WD患者存在脾大現(xiàn)象，全部患者均伴有不同程度肝損害表現(xiàn)。
　?、谌縒D患者血清銅偏低；96.6%（56/58）的伴構(gòu)音和（或）吞咽障礙的WD患者銅藍蛋白水平均低于正常低值。
　　結(jié)論：
　　1.WD患者構(gòu)音障礙的主要原因是肌張力障礙，構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度

13、與發(fā)病年齡有關(guān)。
　　2.WD構(gòu)音障礙患者經(jīng)治療后構(gòu)音功能改善，最大發(fā)音持續(xù)時間是WD患者FDA構(gòu)音評定中的重要指標(biāo)。
　　3.WD構(gòu)音障礙以唇、舌以及下咽異常為主，而與聲帶關(guān)系較??；吞咽障礙以唇、舌、上下頜的口腔期異常多見。兩者主要累及部位均為口腔及口周肌群。
　　4.WD顱腦MRI異常信號隨著病情進展累及范圍更廣、程度更重，構(gòu)音障礙和吞咽障礙與殼核損害及腦萎縮密切相關(guān)，而殼核異常信號以條索狀病灶癥狀最為嚴(yán)重。