血管內(nèi)支架成形術(shù)治療伴有責(zé)任頸動(dòng)脈病變分水嶺腦梗死的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWI)是一種特殊類型的腦梗死，分布于主要腦動(dòng)脈的交叉供血區(qū)域。目前研究最多的就是前循環(huán)的分水嶺腦梗死。臨床上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原因和影像學(xué)分布主要將前循環(huán)CWI分為皮層型分水嶺腦梗死(external watershed infarction，EWI)、皮層下型分水嶺腦梗死(internalwatershed infarction，IWI)和混

2、合型分水嶺腦梗死(mixed watershed infarction，MWI)。目前認(rèn)為顱內(nèi)交叉供血區(qū)腦組織低灌注和微栓子栓塞是CWI發(fā)生的主要機(jī)制。以前研究報(bào)道CWI占所有腦梗死的10％左右，但我們從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的發(fā)生率應(yīng)該超過這個(gè)比例。大部分的CWI都伴有責(zé)任血管的狹窄或閉塞。部分伴有責(zé)任血管病變的CWI患者早期容易加重進(jìn)展，標(biāo)準(zhǔn)的藥物保守治療效果差。近幾年新興的神經(jīng)介入血管內(nèi)支架成形術(shù)為這部分病人的救治提供了新的武器，通

3、過該治療也使一部分病人的臨床預(yù)后得到了有效改善。但是目前關(guān)于病人的選擇和介入治療的時(shí)機(jī)方面報(bào)道很少，大部分臨床醫(yī)生都在根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)摸索前進(jìn)。本研究從三方面進(jìn)行研究，擬在這些方面提供一些臨床證據(jù)。首先要通過臨床登記研究，探討CWI目前的發(fā)病情況，同時(shí)探討CWI的臨床特征和血管特點(diǎn)。第二部分我們通過回顧性研究我們中心伴有責(zé)任頸動(dòng)脈病變的CWI病人，分析早期行血管內(nèi)支架成形術(shù)患者的安全性及有效性，來探討該手術(shù)早期進(jìn)行的臨床療效。最后一部分為

4、臨床登記研究，主要通過對(duì)早期和延期進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)的CWI病人進(jìn)行比較，分析患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，患者臨床預(yù)后的轉(zhuǎn)歸情況，最終分析出理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。
　　第一部分分水嶺腦梗死的臨床和血管特征研究
　　目的:探討CWI的臨床發(fā)生比例。探討CWI對(duì)比其它類型腦梗死獨(dú)有的臨床特征及血管病變特點(diǎn)。探討不同類型CWI間不同的臨床特征和血管特點(diǎn)。
　　方法:序貫

5、納入2015.9-2016.3期間，通過顱腦MRI確診的1周內(nèi)有新發(fā)腦梗死的病人。將納入的新發(fā)腦梗死根據(jù)供血?jiǎng)用}的不同分為9種亞型。這9種亞型分別是:皮層型分水嶺腦梗死、皮層下型分水嶺腦梗死、混合型分水嶺腦梗死、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死、大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死、腦干及小腦的腦梗死、后循環(huán)混合型腦梗死。使用頸部血管超聲和顱腦磁共振血管成像(Magnetic resonance ang

6、iography，MRA)掃描，必要時(shí)頸部及顱腦MRA或CT血管成像(Computed TomographyAngiography，CTA)，甚至顱腦數(shù)字減影血管造影(Digital SubtractionAngiography，DSA)對(duì)血管進(jìn)行檢查登記。同時(shí)對(duì)腦梗死患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行登記。將分水嶺組和非分水嶺組的基本情況、腦血管病危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、血管特點(diǎn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)。對(duì)EWI和IWI兩種

7、亞型的分水嶺腦梗死進(jìn)行基本情況、腦血管病危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、血管特點(diǎn)使用同樣的方法組間比較檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:最終共有852例磁共振確診的新發(fā)腦梗死病人納入研究。其中前循環(huán)腦梗死病人540例(63.38％)，后循環(huán)腦梗死病人312例(36.62％)。CWI病人有222例(26.06％)，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死有297例(34.86％)，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死有15例(1.76％)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦

8、梗死有6例(0.70％)，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死有65例(7.62％)，小腦腦干梗死共230例(27.00％)，后循環(huán)混合型梗死17例(2.00％)。在CWI組病人中發(fā)病前短暫性腦缺血發(fā)作(Transientischemic attacks，TIA)的發(fā)生情況明顯高于非分水嶺腦梗死組病人。CWI組病人發(fā)病后出現(xiàn)癥狀性癲癇的比例明顯高于非分水嶺腦梗死組。兩組病人在早期進(jìn)展方面基本沒有差異。CWI組病人伴有責(zé)任大動(dòng)脈狹窄或閉塞的發(fā)生比例明顯

9、高于非分水嶺腦梗死組，而且接受介入治療的比例，也明顯高于非分水嶺腦梗死組。在CWI病人中，發(fā)生EWI的病人是95例(42.8％)，發(fā)生IWI的病人103例(46.4％)，發(fā)生MWI的病人24例(10.8％)。在CWI病人的亞型中，EWI組和IWI組病人基線情況基本一致。IWI組早期進(jìn)展的比例明顯高于EWI組，且P=0.032，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EWI組早期發(fā)生癲癇的比例高于IWI組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IWI組病人伴有大動(dòng)脈狹窄或閉

10、塞的比例明顯高于EWI組病人。
　　結(jié)論:
　　1、CWI做為一種重要的腦梗死亞型，其發(fā)病比例較前有所提高。
　　2、CWI對(duì)比非分水嶺腦梗死病人，有著特有的臨床特征，CWI病人發(fā)病早期更容易出現(xiàn)TIA，繼發(fā)性癲癇發(fā)作的比例更高;CWI對(duì)比非分水嶺腦梗死病人也有著特有的血管特征，CWI病人伴發(fā)責(zé)任大動(dòng)脈的狹窄或閉塞的情況更多，而且需要接受介入血管血運(yùn)重建的比例更高。
　　3、EWI和IWI是CWI的主要亞型。EW

11、I組對(duì)比IWI組病人有著不同的臨床特征，EWI對(duì)比IWI病人，更容易出現(xiàn)早期癲癇發(fā)作。而IWI比EWI病人的神經(jīng)功能損害更重。兩種腦梗死發(fā)生機(jī)制不完全相同，對(duì)比EWI，IWI伴有責(zé)任大動(dòng)脈狹窄或閉塞的比例更高，而且早期病情更易發(fā)生進(jìn)展。
　　第二部分伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分水嶺腦梗死早期頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的
　　安全性研究
　　目的:評(píng)估伴有責(zé)任頸動(dòng)脈狹窄的CWI患者，早期行CAS的安全性。同時(shí)也想通過此研究評(píng)估CWI患者

12、行早期CAS對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，能否改善神經(jīng)功能恢復(fù)，降低二次卒中的發(fā)生率。
　　方法:回顧性調(diào)取從2011年3月到2014年4月，120位伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的CWI患者。所有被調(diào)取的病人被分為兩組。1組病人的條件:在發(fā)生CWI后1周內(nèi)接受了CAS治療。2組病人的條件:病人入院后在1月內(nèi)未接受CAS治療，僅接受阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg的聯(lián)合治療。病人入院后都有NIHSS和MR

13、S評(píng)分的登記。在1組病人中，如果患者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)了心率或血壓的下降，則使用阿托品升高心率，多巴胺升高血壓。1組所有病人在接受CAS手術(shù)后都接受了48小時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)。CAS術(shù)后的收縮壓控制在術(shù)前的80-90％左右。1月內(nèi)二次卒中和圍手術(shù)期并發(fā)癥被調(diào)取匯總。兩組患者在30天后復(fù)查時(shí)的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分也被匯總。兩組患者的平均NIHSS評(píng)分通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較?；颊咝g(shù)后和術(shù)前NIHSS評(píng)分差異也是通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行。兩組

14、患者的二次卒中發(fā)生率和mRS評(píng)分通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分的差值也是通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。認(rèn)為p＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:共調(diào)取了63位責(zé)任頸動(dòng)脈重度狹窄的CWI患者接受了早期CAS手術(shù)(平均手術(shù)時(shí)間距發(fā)病4.9天)。在1組中術(shù)前病人的平均NIHSS評(píng)分為8.52±2.46。術(shù)前病人的mRS評(píng)分≤2的患者是38％(24/63)。手術(shù)完成率為100％。3位病人(4.8％，3/63)發(fā)生了圍

15、手術(shù)期并發(fā)癥。30天后的平均NIHSS評(píng)分為3.03±1.44。30天后的mRS評(píng)分≤2的患者是75％(47/63)。共調(diào)取了57位責(zé)任頸動(dòng)脈重度狹窄的CWI接受規(guī)范的藥物治療的病人。在2組中病人接受治療前的平均NIHSS評(píng)分是7.84±2.64。病人mRS評(píng)分≤2的病人是17位(17/57，29％)。7位病人(7/57，14％)在1月內(nèi)發(fā)生了2次卒中，1月后患者的平均NIHSS評(píng)分是3.84±1.73。30天后病人mRS評(píng)分≤2的病人

16、是31位(31/57，54％)。在治療前，1組和2組病人的平均NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分≤2的病人差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.34)。1組和2組病人1月后的平均NIHSS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.006)。在1組病人治療后的NIHSS評(píng)分明顯低于2組治療后的評(píng)分。在1組和2組治療前后患者NIHSS評(píng)分的下降值分別是-5.49±2.12和-4.00±1.98，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。1組病人治療后NIHSS評(píng)分的下降

17、幅度大于2組病人治療后的下降幅度。在1組和2組病人中，二次卒中的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.123)。1組和2組病人治療后的mRS評(píng)分≤2的病人比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.02)，1組病人治療效果占優(yōu)。
　　結(jié)論:
　　1、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈CAS是安全的，沒有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。
　　2、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈CAS能夠改善患者30天后的NIH

18、SS評(píng)分，并且效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組。
　　3、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈CAS能夠增加患者30天后獲得良好臨床預(yù)后(mRS評(píng)分≤2)的概率，效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組。
　　4、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CWI患者，早期行狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈CAS是否能夠降低患者2次卒中的發(fā)生概率，本研究尚不能確定。
　　第三部分伴有責(zé)任頸動(dòng)脈狹窄分水嶺腦梗死最佳介入治療時(shí)間窗的研究
　　目的:本研究通過臨床登記接受

19、CAS治療的伴有責(zé)任頸動(dòng)脈狹窄的CWI患者，將其分為發(fā)病2周內(nèi)CAS組和發(fā)病2周后CAS組，通過對(duì)兩組病人手術(shù)安全性和臨床預(yù)后的比較，嘗試找到該類患者最佳介入治療時(shí)間窗。
　　方法:序貫納入2014.7-2016.12期間，接受CAS治療的伴有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄的新發(fā)的CWI患者。兩組病人的基本情況被登記，包括年齡，性別;危險(xiǎn)因素:伴發(fā)高血壓、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病、吸煙、飲酒等也被登記。入院后所有患者完成MHISS

20、評(píng)分，如果患者在住院期間病情加重，術(shù)前NIHSS評(píng)分以加重后為準(zhǔn)。TICI分級(jí)達(dá)到3分的患者，直接進(jìn)行CAS手術(shù)。TICI分級(jí)未達(dá)到3分的患者，部分采用分期支架的方案?；颊邍中g(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后同側(cè)腦出血或腦過渡灌注綜合癥被記錄比較。所有患者手術(shù)30天后，進(jìn)行第一次復(fù)查。90天后進(jìn)行第二次復(fù)查，第二次復(fù)查對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，mRS評(píng)分，同時(shí)行頸動(dòng)脈B超，了解支架形態(tài)。兩組間的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組間的

21、計(jì)數(shù)資料使用數(shù)字和百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P值小于0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:最終有112例病人納入研究。其中61例患者CWI發(fā)病兩周內(nèi)接受了CAS治療，51例患者在CWI發(fā)病2周后接受了CAS治療。2周內(nèi)CAS組病人和兩周后CAS組病人術(shù)前的年齡分別是63.11±4.86和63.96±4.47。術(shù)前的NIHSS評(píng)分在2周內(nèi)CAS組是8.69±2.34，兩周后CAS組是8.47±2.76。平均頸動(dòng)脈狹窄程度在

22、2周內(nèi)CAS組是84.01±10.13，兩周后CAS組是85.27±9.77。在兩組病人的年齡，性別，高危因素，術(shù)前NIHSS評(píng)分，術(shù)前平均狹窄程度之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有112例病人都成功置入頸動(dòng)脈支架，手術(shù)成功率為100％。2周內(nèi)支架組患者的距離發(fā)病的平均手術(shù)時(shí)機(jī)是6.11±2.0天，2周后支架組患者距離發(fā)病的平均手術(shù)時(shí)機(jī)是17±2.17天。在圍手術(shù)期，2周內(nèi)手術(shù)組42(68.9％)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降，2周后手術(shù)組3

23、4(66.7％)病人出現(xiàn)了心率或血壓的下降，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2周內(nèi)支架組病人有3例(4.9％)發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥，2周后支架組有2例(3.9％)病人發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兩組間的腦出血或過渡灌注綜合征的發(fā)生情況分別是1(1.6％)例和1(2.0％)例，而且差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人均沒有發(fā)生圍手術(shù)期的急性冠脈事件和死亡事件。2周內(nèi)手術(shù)組和2周后手術(shù)組90天后NIHSS評(píng)分各自是3.13±1.85和4.29

24、±1.84，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且兩組間90天后和術(shù)前NIHSS評(píng)分改善幅度分別是5.56±2.11和4.18±1.80，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良好臨床預(yù)后(mRS≦2)的患者在兩組間分別是39(63.9％)和23(45.1％)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間90天內(nèi)同側(cè)腦組織梗死、支架內(nèi)再狹窄比例、癥狀性再狹窄比例差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　1、伴有責(zé)任頸動(dòng)脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術(shù)對(duì)比2周后行CAS手術(shù)

25、，手術(shù)安全性相當(dāng)，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生比例。
　　2、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術(shù)對(duì)比2周后行CAS手術(shù)，可以有效降低患者的NIHSS評(píng)分，增加90天后患者達(dá)到良好臨床預(yù)后(mRS≦2)的比例。
　　3、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的CWI患者，2周內(nèi)行CAS手術(shù)對(duì)比2周后行CAS手術(shù)，在預(yù)防近期卒中再發(fā)方面有著相當(dāng)?shù)寞熜А?br>　　4、伴有責(zé)任頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的CWI患者，如果NIHSS評(píng)分≦15