踝關(guān)節(jié)三角韌帶解剖、損傷診斷與動(dòng)態(tài)生物力學(xué)研究.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開(kāi)論述：
　　第一部分 踝關(guān)節(jié)三角韌帶解剖學(xué)研究
　　目的：三角韌帶是踝關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，目前針對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶的解剖研究極為有限，研究數(shù)量?jī)H為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶1/16，同時(shí)對(duì)其解剖仍存在大量爭(zhēng)議。本研究通過(guò)尸體標(biāo)本解剖，對(duì)三角韌帶進(jìn)行觀察及測(cè)量，分析其解剖變異特點(diǎn)、起止點(diǎn)分布及在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的變化情況。
　　方法：選取20例正常下肢標(biāo)本，固定于標(biāo)本固定架中，逐層分離暴露踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌

2、帶。觀察辨認(rèn)三角韌帶的解剖組成及變異情況，并在每一韌帶束起點(diǎn)及止點(diǎn)分別打入標(biāo)記，采用透視標(biāo)記法測(cè)量每一韌帶束的長(zhǎng)、寬、厚;在踝關(guān)節(jié)跖屈40°至背伸20°過(guò)程中，每隔5°測(cè)量各韌帶束長(zhǎng)度，分析其緊張范圍;分別在最大背伸位、中立位及最大跖屈位測(cè)量每束韌帶在矢狀面上與脛骨縱軸線的成角;去除韌帶組織，游離距骨及內(nèi)踝，對(duì)其表面標(biāo)記進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化拍照，定性及定量記錄每一韌帶束的起點(diǎn)及止點(diǎn)位置。
　　結(jié)果：所有標(biāo)本三角韌帶均分為深、淺兩層，6例標(biāo)本

3、兩層間有脂肪組織分隔;以往研究所指的脛舟韌帶中并無(wú)韌帶纖維，為踝關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)組織，其止于距骨頸而非舟狀骨背側(cè);三角韌帶主要由四條韌帶束構(gòu)成，淺層脛跟韌帶及深層脛距前韌帶深層、脛距后韌帶深層在所有標(biāo)本中出現(xiàn)，脛跟韌帶前方的脛側(cè)彈性束及后方的脛距后韌帶淺層兩者出現(xiàn)其一;踝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中，淺層脛跟韌帶前界及深層脛距前韌帶后界具有最佳等長(zhǎng)性，其前方韌帶纖維在跖屈過(guò)程中由后至前逐漸發(fā)生緊張，而其后方韌帶纖維在背伸過(guò)程中由前向后逐漸發(fā)生緊張。三角韌帶

4、均起于內(nèi)踝前丘及丘間溝，后丘光滑無(wú)韌帶起點(diǎn);淺層韌帶均起于內(nèi)踝底面內(nèi)側(cè)半?yún)^(qū)域，而深層韌帶均起于外側(cè)半?yún)^(qū)域;脛側(cè)彈性束起于內(nèi)踝前丘的前方一半，脛跟韌帶起于內(nèi)踝前丘后方一半;脛距后韌帶淺層起于內(nèi)踝丘間溝;脛距前韌帶深層起于前丘外側(cè)突;脛距后韌帶深層起于丘間溝所凹陷所形成的三角窩內(nèi);淺層韌帶全部止于距骨穹窿部以外，而深層韌帶全部止于穹窿部卵圓窩內(nèi)，將各韌帶距骨內(nèi)側(cè)面止點(diǎn)坐標(biāo)值整理為表格。
　　結(jié)論：在解剖標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，三角韌帶由四條韌帶束

5、組成，以往所指脛舟韌帶中未發(fā)現(xiàn)韌帶纖維，且并非止于舟狀骨;內(nèi)踝后丘上無(wú)三角韌帶起點(diǎn);在踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中，三角韌帶各個(gè)組成韌帶束間存在交替工作機(jī)制，等長(zhǎng)界前方纖維在跖屈時(shí)逐步緊張，后方纖維在背伸時(shí)逐步緊張，各韌帶束精確起止點(diǎn)的確定是基礎(chǔ)研究及臨床解剖重建基礎(chǔ)。
　　第二部分 外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)三角韌帶部分?jǐn)嗔训脑\斷
　　目的：外旋應(yīng)力試驗(yàn)一直以來(lái)是診斷三角韌帶斷裂的主要手段，近來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷患者中存在三角韌帶部分?jǐn)嗔?/p>

6、的情況，不僅在急性期容易漏診，且常導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)三角韌帶部分?jǐn)嗔堰M(jìn)行診斷研究。
　　方法：本研究采用16例尸體下肢標(biāo)本，暴露三角韌帶及其它韌帶結(jié)構(gòu)。將16例標(biāo)本隨機(jī)分為兩組并相應(yīng)分步切斷踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶結(jié)構(gòu)以模擬臨床常見(jiàn)損傷。第一組標(biāo)本依次切斷三角韌帶前部（1級(jí)）、中間部（2級(jí)）、下脛腓韌帶（3級(jí)）及骨間膜（4級(jí)），始終保持三角韌帶后部完整;第二組標(biāo)本依次切斷三角韌帶后部（1級(jí)）、中間部（2

7、級(jí)）、下脛腓韌帶（3級(jí)）及骨間膜（4級(jí)），始終保持三角韌帶前部完整。每一步建模后均用特定裝置在踝關(guān)節(jié)跖屈、中立及背伸位行外旋應(yīng)力試驗(yàn)，并通過(guò)攝取踝穴位片測(cè)量踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。在踝關(guān)節(jié)韌帶完整時(shí)跖屈、中立及背伸位所獲得的內(nèi)踝間隙數(shù)據(jù)作為對(duì)照，其余各級(jí)損傷下所測(cè)得的數(shù)據(jù)與對(duì)照對(duì)比，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異水平設(shè)定為P＜0.05。
　　結(jié)果：當(dāng)踝關(guān)節(jié)韌帶處于完整狀態(tài)時(shí)，踝關(guān)節(jié)在最大跖屈、中立及最大背伸位的平均內(nèi)踝間隙寬度分別為2.60±0.39m

8、m;2.38±0.36mm及2.45±0.26mm。在第一組中，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈及中立位時(shí)，切斷下脛腓前韌帶（3級(jí)）、下脛腓后韌帶及骨間膜（4級(jí)）后內(nèi)踝間隙較韌帶完整時(shí)出現(xiàn)顯著性增大（3級(jí):P=0.041;4級(jí):P=0.036）;當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于最大背伸位時(shí)，所有韌帶破壞狀態(tài)（1-4級(jí)）內(nèi)踝間隙與韌帶完整時(shí)相比均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。在第二組中，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于中立及最大背伸位時(shí)，切斷下脛腓前韌帶（3級(jí)）、下脛腓后韌帶及骨間膜(4級(jí)

9、)后內(nèi)踝間隙較韌帶完整狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)顯著性增寬（3級(jí):P=0.039;4級(jí):P=0.041）;而當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈位時(shí)，所有韌帶破壞狀態(tài)（1-4級(jí)）內(nèi)踝間隙與韌帶完整時(shí)相比均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論：外旋應(yīng)力試驗(yàn)?zāi)軌蛟\斷合并下脛腓損傷的三角韌帶部分?jǐn)嗔?在應(yīng)用外旋應(yīng)力試驗(yàn)對(duì)三角韌帶部分?jǐn)嗔堰M(jìn)行診斷時(shí)，踝關(guān)節(jié)中立位是合理位置;通過(guò)綜合踝關(guān)節(jié)跖屈位、中立位及背伸位外旋應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果可更全面、準(zhǔn)確地診斷三角韌帶損傷，但仍需進(jìn)

10、一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。
　　第三部分 活體步態(tài)周期過(guò)程中深層三角韌帶長(zhǎng)度及緊張度變化研究
　　目的：以往三角韌帶相關(guān)生物力學(xué)研究均為尸體及靜態(tài)、準(zhǔn)動(dòng)態(tài)環(huán)境下進(jìn)行，無(wú)法反映其在活體生理運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的真實(shí)生物力學(xué)行為，本研究通過(guò)分析深層三角韌帶在活體步態(tài)周期中的長(zhǎng)度及緊張度變化，間接反映其在步態(tài)過(guò)程中的對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持情況。
　　方法：選取一名健康青年男性受試者，通過(guò)病史采集、體格檢查及影像攝片排除畸形及手術(shù)病史，受試者在中立位

11、非負(fù)重狀態(tài)下行右下肢行薄層CT平掃，將所有CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics10.1軟件中，通過(guò)軟件自動(dòng)輪廓識(shí)別建立右側(cè)脛骨及距骨的幾何三維模型。C形臂全程透視受試者右踝關(guān)節(jié)的一個(gè)完整步態(tài)周期，從中選取9幀圖像代表步態(tài)周期的關(guān)鍵點(diǎn)。第1-4幀為步態(tài)觸地相，第5-7幀為步態(tài)擺動(dòng)相，第8-9幀為步態(tài)推離相。通過(guò)三維-二維透視匹配技術(shù)獲得脛距關(guān)節(jié)在步態(tài)周期中的三維六自由度運(yùn)動(dòng)參數(shù)。通過(guò)本課題第一部分所確定的三角韌帶精確起止點(diǎn)在脛骨及距骨三維模型中標(biāo)記出

12、深層三角韌帶起止點(diǎn)。軟件自動(dòng)計(jì)算深層三角韌帶在步態(tài)周期中的長(zhǎng)度變化，確定各纖維束在步態(tài)周期過(guò)程中的緊張范圍。
　　結(jié)果：深層三角韌帶在觸地相過(guò)程中韌帶長(zhǎng)度逐漸減小，在站立相過(guò)程中韌帶長(zhǎng)度逐步恢復(fù)，在推離相過(guò)程中韌帶長(zhǎng)度達(dá)到最大。觸地相早期（第1幀:足跟觸地并未負(fù)重狀態(tài)），脛距前韌帶及脛距后韌帶深面（外側(cè)面）前界發(fā)生緊張;在觸地相中后期（第2-4幀:足跟觸地負(fù)重至全足觸地）及站立相早中期（第5-6幀:全足觸地至對(duì)側(cè)足跟著地）過(guò)程中，