左心房后壁雙盒式消融術(shù)式治療房顫伴左心房前后徑擴(kuò)大患者的療效觀察.pdf

1、射頻消融（Radiofrequency catheter ablation, RFCA）治療心房顫動(dòng)（Atrial fibrillation，AF）雖然取得了一定的療效，但總體成功率并不理想，其原因在于機(jī)制研究尚未獲得突破進(jìn)展。近年來大量研究證實(shí)，心房纖維化是導(dǎo)致房顫發(fā)生和維持最重要的病理基礎(chǔ)。隨著纖維化程度加重，心房內(nèi)徑逐漸擴(kuò)大，射頻消融成功率大大降低。房顫患者左心房頂部、左肺靜脈前庭和后壁解剖結(jié)構(gòu)紊亂、電異質(zhì)性程度更甚，對(duì)房顫發(fā)生和

2、維持起到重要作用。對(duì)于心房擴(kuò)大的房顫，強(qiáng)調(diào)針對(duì)觸發(fā)機(jī)制的肺靜脈隔離（Pulmonary vein isolation，PVI）消融不足以改變房顫的病理基質(zhì)。擴(kuò)大左心房消融范圍，進(jìn)行廣泛的基質(zhì)改良，有望提高消融成功率。基于上述假設(shè)，我們設(shè)計(jì)了左房后壁雙盒式消融（Posterior wall dual-box ablation，PWDB）術(shù)式，應(yīng)用于左心房前后徑（Left atrial diameter，LAD）擴(kuò)大的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者

3、，與PVI/PVI+線性消融術(shù)式進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)新術(shù)式的臨床療效。
　　第一部分：左房后壁雙盒式消融術(shù)式治療陣發(fā)性房顫伴左心房前后徑擴(kuò)大患者的療效觀察
　　目的：與PVI術(shù)式比較，評(píng)價(jià)PWDB術(shù)式在伴有LAD擴(kuò)大陣發(fā)性房顫患者中的安全性和療效。
　　方法：2012年9月~2015年2月，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院行RFCA治療的陣發(fā)性房顫伴LAD擴(kuò)大患者65例，隨機(jī)分為PWDB術(shù)式組（n=34）和PVI術(shù)式組（n

4、=31）。PWDB組首先進(jìn)行右側(cè)肺靜脈環(huán)形消融隔離，第二步沿右側(cè)消融環(huán)頂點(diǎn)行心房頂部線消融至左上肺靜脈頂部，下行消融左肺靜脈前部前庭至左下肺靜脈，消融線繼續(xù)沿后壁下部平行于冠狀竇，線性消融至右側(cè)肺靜脈消融環(huán)底部，形成囊括右肺靜脈和左房后壁大部的兩個(gè)區(qū)域，即形成“雙盒”式消融。PVI組沿雙側(cè)肺靜脈前庭行環(huán)形消融電學(xué)隔離。對(duì)比觀察兩組一般臨床情況、手術(shù)總時(shí)間、X線曝光時(shí)間、消融時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥例數(shù)。隨訪12個(gè)月，對(duì)比觀察消融成功率、LAD

5、變化和不良事件。
　　結(jié)果：兩組臨床一般情況對(duì)比無差異。與PVI組相比，PWDB組手術(shù)總時(shí)間延長（168.8±20.8min vs140.3±22.5min，p<0.001），消融時(shí)間延長（39.0±6.1min vs33.1±6.5min，p<0.001）。兩組X線曝光時(shí)間（21.6±4.3min vs20.1±3.5min，p=0.132）和圍術(shù)期并發(fā)癥事件（1例 vs0例，p=1.000）無差異。12個(gè)月隨訪期內(nèi)，PWDB組

6、26例（76.5％）維持竇性心律，PVI組17例（54.8%）維持竇性心律，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.043）。兩組間不良事件發(fā)生例數(shù)無差異（2例 vs3例，p=0.663）。隨訪期內(nèi)保持竇律患者超聲復(fù)查 LAD，在 PWDB組有減小趨勢（p=0.001），PVI組未見明顯變化（p=0.583）。
　　結(jié)論：1、對(duì)于伴有LAD擴(kuò)大的陣發(fā)房顫，PWDB術(shù)后12個(gè)月內(nèi)成功率顯著高于PVI術(shù)式；2、PWDB消融不強(qiáng)調(diào)電學(xué)隔離，隨訪期內(nèi)維

7、持竇律患者LAD較術(shù)前有減少趨勢，推測其成功率較高的原因可能在于消融徑線阻斷了房顫驅(qū)動(dòng)折返傳導(dǎo)通路，以及心房減容帶來的效應(yīng)；3、相比PVI術(shù)式，PWDB治療伴有LAD擴(kuò)大的陣發(fā)房顫成功率更高，術(shù)中未增加X線透視時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。
　　第二部分：左房后壁雙盒式消融術(shù)式治療持續(xù)性房顫伴左心房前后徑擴(kuò)大患者的療效觀察
　　目的：與PVI+線性消融術(shù)式比較，評(píng)價(jià)PWDB術(shù)式治療伴有LAD擴(kuò)大持續(xù)性房顫患者的安全性

8、和療效。
　　方法：2012年12月~2015年2月，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院入院行RFCA治療的持續(xù)性房顫伴LAD擴(kuò)大患者44例，隨機(jī)分為PWDB術(shù)式組（n=23）和PVI+線性消融對(duì)照組（n=21）。PWDB組手術(shù)方式同第一部分，PVI+線性消融組在雙側(cè)肺靜脈環(huán)形電隔離基礎(chǔ)上，增加左心房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線性消融。對(duì)比觀察兩組臨床一般情況、手術(shù)總時(shí)間、X線曝光時(shí)間、消融時(shí)間、術(shù)中經(jīng)消融直接轉(zhuǎn)復(fù)竇律者比例、圍術(shù)期并發(fā)癥

9、事件。隨訪12個(gè)月，對(duì)比觀察消融成功率、LAD變化和不良事件發(fā)生率。
　　結(jié)果：兩組臨床一般情況對(duì)比無差異。與PVI+線性消融組比較，PWDB組手術(shù)時(shí)間（166.9±28.3min vs195.5±23.4min，p=0.001）、X線曝光時(shí)間（21.9±3.6min vs25.9±2.9min，p＜0.001）和消融時(shí)間（38.6±4.5min vs43.9±6.1min，p=0.002）更短，兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)并發(fā)癥。12個(gè)月

10、隨訪期內(nèi)，PWDB組13例（56.5%）維持竇性心律，PVI+線性消融組13例（61.9%）維持竇性心律，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.720）；兩組間不良事件（0例 vs1例，p=0.477）未見顯著差異。
　　結(jié)論：1、對(duì)于伴有LAD擴(kuò)大的持續(xù)性房顫，PWDB術(shù)式12個(gè)月成功率相比PVI+線性消融術(shù)式無明顯差異；2、PWDB術(shù)式安全性與 PVI+線性消融術(shù)式相當(dāng)；3、相比PVI+線性消融術(shù)式，PWDB術(shù)式可減少X曝光時(shí)間、消融時(shí)間和

11、手術(shù)總時(shí)間，可提高手術(shù)效率，具有一定臨床價(jià)值。
　　小結(jié)：
　　1. PWDB術(shù)式安全可行。
　　2. PWDB治療伴LAD擴(kuò)大的陣發(fā)性房顫，成功率高于PVI術(shù)式，療效可能可能來自于消融徑線阻斷了房顫驅(qū)動(dòng)折返的傳導(dǎo)通路，以及心房減容帶來的效應(yīng)。
　　3. PWDB治療伴LAD擴(kuò)大的持續(xù)性房顫，療效與PVI+線性消融術(shù)式相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間更短、射線輻射更少。
　　4.治療伴LAD擴(kuò)大的房顫，PWDB具有臨床推廣價(jià)