適合中國不同資源地區(qū)的宮頸癌篩查技術及陰道鏡檢查中組織學活檢的探討.pdf

1、研究目的：
　　探討三種不同的宮頸癌初篩技術在基層技術水平條件下應用的實際篩查效果以及分流策略，探討陰道鏡下直接活檢和隨機活檢在人群篩查中的作用，探索我國女性宮頸癌及癌前病變的解剖學好發(fā)部位，為提高我國現(xiàn)實條件下人群宮頸癌及癌前病變篩查工作的質量探尋更為客觀的技術提供數(shù)據支持和科學依據。
　　研究內容：
　　1.比較三種不同宮頸癌初篩技術在基層應用的初篩效果;
　　2.比較初篩hrHPV陽性女性中不同分流策略的實

2、際效果;
　　3.探討陰道鏡下直接活檢和隨機活檢的作用;
　　4.探索中國女性高度宮頸上皮內病變在宮頸表面的分布特征。
　　研究方法：
　　首先，選擇國家“兩癌”篩查項目點作為本研究項目點，根據不同經濟水平，分為農村篩查點和城市篩查點。在農村篩查點，分別采用細胞學、醋酸/碘染色肉眼觀察法、hrHPV檢測法對隨機分為三組的適齡女性進行篩查，初篩細胞學或肉眼觀察法陽性的女性進行陰道鏡檢查，hrHPV檢測組陽性女性隨機

3、分組后采用細胞學、肉眼觀法或直接陰道鏡進行分流;在城市篩查點，分別采用細胞學、HPV分型檢測對隨機分為二組的女性進行篩查，初篩細胞學陽性女性、HPV16/18型陽性女性直接進行陰道鏡檢查，其他hrHPV陽性女性隨機分為細胞學分流、直接陰道鏡檢查組。比較不同初篩方法及不同分流技術的篩查陽性率、陽性預測值及宮頸高度病變的檢出率，為我國人群宮頸癌篩查項目提供科學證據。其次，利用既往開展的人群篩查研究進行回顧性分析，分析在不同初篩技術陽性人群中

4、，陰道鏡下直接活檢和隨機活檢的作用，并分析我國女性人群宮頸上皮內病變在宮頸表面的分布特征，為制定較為客觀的陰道鏡下活檢的規(guī)范提供參考。
　　研究結果：
　　1.農村各篩查點不同篩查組間初篩陽性率有顯著差異，hrHPV檢測組陽性率顯著高于細胞學和VIA/VILI(16.3％ vs.8.4％，8.9％，P＜0.001);城市篩查點中，HPV16/18型陽性率為1.9％，其他hrHPV感染率為6.2％，城市hrHPV檢測陽性率顯著

5、高于細胞學陽性率(8.1％vs.5.8％，P＜0.001)。若初篩陽性女性均直接轉診陰道鏡，農村地區(qū)hrHPV檢測組的調整CIN2+病變檢出率高于細胞學組和VIA/VILI組，分別為1.2％，0.7％和0.7％，調整的CIN3+病變檢出率分別為1.2％，0.4％和0.5％。城市地區(qū)HPV檢測組調整的CIN2+及CIN3+病變檢出率分別為1.3％和0.6％，細胞學組為0.8％和0.4％。
　　2.在hrHPV陽性女性中，農村地區(qū)分流

6、細胞學、分流VIA/VILI、直接陰道鏡的估計人群陰道鏡應轉診率分別為2.9％、2.9％、16.3％，三組CIN3+以上病變的檢出差異具有統(tǒng)計學意義(1.5％，1.6％，7.5％，P=0.012)。平均每檢出1例CIN2+病變所需的陰道鏡檢查數(shù)在直接陰道鏡檢查組、分流細胞學、分流VIA/VILI組分別為13.1、5.3、7.7，而對CIN3+病變分別為13.1、8.0、11.5。城市地區(qū)HPV16/18型陽性女性中的CIN2+病變檢出率

7、為24.1％，CIN3+病變檢出率為13.8％。其他高危型陽性細胞學分流或直接陰道鏡檢查的估計人群陰道鏡轉診率為2.6％和6.2％，直接陰道鏡檢查的女性CIN2+和CIN3+病變檢出率顯著高于細胞學分流（13.0％ vs.5.9％，P=0.003;6.3％vs.0.9％，P=0.003），每檢出1例CIN2+或CIN3+病變，HPV16/18型檢查所需的平均陰道鏡檢查數(shù)為4.1、7.1，其他高危陽性女性直接陰道鏡檢查為6.8、14.1，

8、分流細胞學組每檢出1例宮頸高度病變所需的平均陰道鏡檢查數(shù)最多為6.0、39.0。
　　3.在hrHPV陰性女性中，CIN2+病變檢出率為0.1％，且無論是在陰道鏡陽性女性中增加隨機活檢還是陰道鏡陰性女性四象限活檢，均無CIN2+病變檢出。在VIA陽性但陰道鏡陰性的女性中，四象限隨機活檢對CIN2+病變的檢出率為0.7％。陰道鏡下直接活檢的女性中，VIA初篩異常和正常女性中CIN2+病變的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.127)。單

9、獨細胞學作為篩查時，隨細胞學診斷嚴重程度升高，陰道鏡陰性女性中進行四象限隨機活檢的CIN2+病變檢出率增高（Ptrend＜0.001），在HSIL+女性中達到25.0％。若細胞學聯(lián)合HPV檢測作為初篩，LSIL及以上細胞學且hrHPV陽性女性陰道鏡下直接活檢與陰道鏡陰性四象限隨機活檢對CIN2+病變的檢出率無差異（P=0.283）。無論細胞學診斷如何，若hrHPV陰性且陰道鏡陰性，隨機活檢均未發(fā)現(xiàn)CIN2+病變。
　　4.CIN2

10、+病變在宮頸后唇發(fā)生率高于宮頸前唇(P＜0.0001)。直接活檢中獲得的CIN2和CIN3+病變在第二象限和第三象限的發(fā)生率顯著高于其他象限(P＜0.0001)。在直接活檢的樣本中，CIN2+病變最多見于鐘面4點(OR=2.572,95％ CI:1.900,3.481)、7點(OR=1.689,95％ CI:1.211,2.355)。CIN3+病變在鐘面4點和7點最多見，OR值分別為2.959(95％ CI:2.026，4.323)和1

11、.678(95％ CI:1.095，2.572)。在隨機活檢中，CIN2+病變在鐘面5點(OR=4.793，95％ CI:2.462，9.330)，6點(OR=3.841，95％ CI:1.530,9.644),7點(OR=4.185,95％ CI:2.156,8.121),9點(OR=3.657,95％ CI:1.125，11.893)以及12點(OR=3.697，95％ CI:1.593，8.583)較多。CIN3+病變在鐘面3點（

12、OR=6.033，95％ CI:1.431，25.431），5點(OR=4.744,95％CI:1.695,13.277),7點(OR=5.178,95％ CI:2.046,13.106)以及12點(OR=4.575，95％CI:1.408，14.861)較多見。
　　研究結論：
　　1.在國家公共衛(wèi)生項目的現(xiàn)實條件下，農村地區(qū)若采用hrHPV檢測作為初篩方法，陽性女性直接轉診陰道鏡的方案，與細胞學或者VIA/VILI初篩相

13、比可提高宮頸高度病變的檢出率，但陰道鏡轉診率也會有大幅度增加。城市地區(qū)采用HPV分型檢測作為初篩的陽性率與細胞學初篩比較，陰道鏡轉診率及CIN2+病變檢出率均會有較大幅度增加。
　　2.在經濟水平稍差且HPV感染率較高的人群中，hrHPV陽性女性采用細胞學或VIA/VILI分流對CIN2+病變的檢出率比較接近，可大大減少陰道鏡的轉診率。若采用這兩種技術進行分流，需加強對基層技術人員的培訓，否則會漏掉較多宮頸高度病變病例。經濟水平較

14、好且HPV感染率較低的人群中，hrHPV陽性女性直接轉診陰道鏡的篩查方案與HPV16/18陽性直接陰道鏡檢查、其他高危型陽性女性細胞學分流的方案相比，雖然增加陰道鏡的轉診率，但不會降低陰道鏡檢查的效率。
　　3.單獨VIA或hrHPV檢測做初篩對陰道鏡下是否需要隨機活檢的參考作用有限。在單獨VIA或hrHPV初篩陽性，陰道鏡陰性時，不建議進行四象限活檢。若單獨細胞學診斷為HSIL+則應該進行四象限活檢。細胞學聯(lián)合hrHPV檢測時，

15、若細胞學診斷LSIL及以上且HPV感染陽性，無論陰道鏡檢查是否發(fā)現(xiàn)可疑病變均建議進行四象限活檢;無論細胞學診斷如何，若hrHPV檢測為陰性，隨機活檢的作用不大。
　　4.CIN2+病變分布在中國女性宮頸表面的分布存在一定特征，在宮頸后唇的第二象限和第三象限CIN2+病變檢出率高于前唇第一象限和第四象限，直接活檢發(fā)現(xiàn)在鐘面4點和7點CIN2+病變相對較多，提示在宮頸第二或第三象限，尤其是鐘面4點和7點，在陰道鏡檢查時適當多取活檢。<

16、br>　　綜上所述，hrHPV檢測用于初篩在不同經濟水平地區(qū)的基層地區(qū)可提高宮頸高度病變檢出率，但同時大幅度增加陰道鏡轉診率。若要對hrHPV感染女性進行分流，則需加強基層衛(wèi)生服務人員的技術培訓或采用客觀的檢測技術。根據不同的初篩及陰道鏡結果，有針對性地進行陰道鏡下隨機活檢或在某些臨床指征的人群中行常規(guī)四象限活檢，并且根據CIN2+病變在宮頸表面的分布特征選擇隨機活檢的部位可能會對陰道鏡下組織學活檢的準確性提供一些客觀參考信息，有助于提