宮頸癌宮頸癌的預(yù)防與篩查張敏

1、宮頸癌的預(yù)防與篩查,婦科門診：張敏,概述,,宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤，是最常見婦科惡性腫瘤，起源于子宮頸上皮內(nèi)瘤變，兩者病因相同，均為高危型HPV感染所致。在全球范圍內(nèi)，每年約有20多萬女性死于宮頸癌。我國每年新發(fā)現(xiàn)的病例為13.15萬。近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，且患者趨于年輕化。,宮頸癌流行特點(diǎn),是最常見的婦科惡性腫瘤是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌全世界每年新增病例數(shù)為46萬人其中我國新增病

2、例數(shù)為13萬人，接近全球總數(shù)的1/3，且多為中晚期 我國每年約有5.3萬女性死于宮頸癌。,年輕化特點(diǎn),發(fā)病年齡提前5年，30-35歲發(fā)病比例增多宮頸癌年齡主要在34—48歲，其中40歲以下者占33.3%，40以上歲者占66.6%。曾發(fā)現(xiàn)過年僅26歲的宮頸癌患者,針對(duì)9800多例標(biāo)本的一個(gè)年齡組陽性率情況,宮頸病變的危險(xiǎn)因素,所有有性生活的婦女多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；多孕早產(chǎn)；宮頸經(jīng)常糜爛；早婚或早期性行為；性伴有宮頸癌

3、性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低生活水平人群。,,,危險(xiǎn)程度逐個(gè)增加,發(fā)病原因,,,HPV感染，已有接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18有關(guān)。,,,性衛(wèi)生不良及陰道分娩次數(shù)過多使宮頸癌發(fā)病危險(xiǎn)性增加。,性衛(wèi)生及分娩次數(shù),,,

4、初次性交在16歲以前者下生殖道發(fā)育未成熟，對(duì)致癌因素較敏感，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是20歲以上者的2倍；性伴侶越多，婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性越大。,初次性生活及性伴侶數(shù)目,病毒感染,臨床表現(xiàn),癥狀：①陰道流血：早期為接觸性出血； ②陰道排液：多數(shù)患者患者有白色或?qū)W性、稀薄如水樣有腥臭味的陰道排液，繼發(fā)感染后為大量膿性或米湯樣惡臭白帶； ③疼痛：為晚期癥狀； ④其他癥狀：如尿頻、尿急、

5、尿痛、大便困難、里急后重等；消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。,宮頸癌臨床分期,,,,,0期 原位癌（浸潤前癌）,Ⅰ期 癌灶局限在宮頸,Ⅲ期 癌灶擴(kuò)散至盆壁和（或）累計(jì)陰道下1|3，至腎盂積水或s腎無功能,,Ⅳ期 癌灶擴(kuò)散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜。,Ⅱ期 癌灶超出宮頸，陰道浸潤未達(dá)下1|3，宮旁浸潤未達(dá)盆壁,轉(zhuǎn)移途徑,,,直接蔓延 最常見,一,,,淋巴轉(zhuǎn)移,二,,,血行轉(zhuǎn)移 常發(fā)生于晚期,三,處理原則,,手術(shù)治療,,放射治

6、療,,手術(shù)加放射綜合治療,,化療,手術(shù)治療,,手術(shù)治療是早期子宮頸浸潤癌重要的首選治療手段根據(jù)不同分期采用不同的治療手段： 1、宮頸上皮內(nèi)瘤病變 CIN Ⅰ約60%CINI會(huì)自然消退。 CIN Ⅱ約20%CIN Ⅱ會(huì)發(fā)展成CIN Ⅲ，5%發(fā)展為侵潤癌。采用冷凍、激光、或錐切術(shù) CIN Ⅲ級(jí)多采用子宮全切術(shù)，若年輕有生育需求者可考慮錐切，但需嚴(yán)密復(fù)查。 2、鏡

7、下早期浸潤者 Ⅰa期多主張擴(kuò)大子宮全切術(shù) 3、浸潤癌 Ⅰb--- Ⅱa期,子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),放療1適用于部分ⅠB2和ⅡA2和ⅡB~ ⅣA期患者2全身不適宜做手術(shù)的早期患者3子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療4手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療采用腔內(nèi)照射和腔外照射化療 鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,TP 、 FP 、 BVP 、 BP。,宮頸癌防治的關(guān)鍵：

8、 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,宮頸病變的檢查和確定,子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 高危型HPVDNA檢測 陰道鏡檢查 子宮頸活組織檢查,薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查,TCT是巴氏涂片在取材和制片上的重大改進(jìn)，制成的薄片比較均勻，背景較為干凈，細(xì)胞結(jié)構(gòu)比較清晰（見下圖），尤其是在處理細(xì)胞數(shù)量少及細(xì)胞體積小的病變，具有較高的價(jià)值，同時(shí)也能夠大大降低閱片者的疲勞程度，能有效的減少宮頸病變的漏診率，可以為宮頸癌前病

9、變的早期診斷提供依據(jù)。,巴氏涂片,TCT,子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,HPV分型檢測,檢查前告知病人： a.月經(jīng)正常婦女，在月經(jīng)來潮后10～ 18天為最佳檢查時(shí)間； b.檢查前48小時(shí)內(nèi)不要作陰道沖洗，不要用避孕藥膏等陰道內(nèi)用藥物； c.檢查前48小時(shí)最好不要行性生活； d.檢查前不進(jìn)行醋酸或碘液涂抹；,人類乳頭瘤病毒(HPV),對(duì)各類宮頸癌組織進(jìn)行HPV特異性抗原的檢測，均提示子宮頸癌的發(fā)病與HPV感染有關(guān)

10、HPV測定最好的方法是直接分型，通過感染型別預(yù)測發(fā)病危險(xiǎn)因素,檢測HPV23分型,高危型16，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58，59，66，68等與癌及癌前病變相關(guān)。低危型6，11，42，43，44 等主要與輕度鱗狀上皮損傷和泌尿生殖系統(tǒng)疣、復(fù)發(fā)性呼吸道息肉相關(guān)。,從全世界看高危型HPV主要是16型，其次是18型 HPV 16 50%，

11、 HPV 18 14%, HPV 45 8 %, HPV 31 5%， 其他型別HPV 23% 子宮頸鱗癌中HPV16感染率約為56%，子宮頸腺癌中HPV18感染率約為56%。,證明超過99%的子宮頸癌由高風(fēng)險(xiǎn)的HPV病毒造成。 只有宮

12、頸上皮的HPV持續(xù)性感染才可能誘發(fā)腫瘤形成——必然的！必要的！單純的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發(fā)生癌——偶然的！有條件的！,HPV 的感染是一過性的，大多數(shù)可以通 過自身免疫清除。 但持續(xù)的HPV感染會(huì)引發(fā)宮頸癌。,,,HPV（+）的解讀,HPV（+）不一定有CIN HPV（+）主要指高危型HPV陽性 關(guān)注的要點(diǎn)主要是持續(xù)性感染而非一 過

13、性感染。 僅有HPV（+）不必作LEEP或CKC,,,,,美、英、法研究數(shù)據(jù)總概,目前資料證明， HPV陰性 + TCT正常則其在5-8年里患子宮頸癌機(jī)率為零,子宮頸癌篩查指南,有3年以上性行為或21歲以上有性行為 的婦女應(yīng)每年1次細(xì)胞學(xué)檢查； 連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正?？筛闹?年后復(fù)查； 連續(xù)2次HPV檢測和細(xì)胞學(xué)正?？裳又?5~8年后復(fù)查；,,,,陰道鏡

14、檢查,碘實(shí)驗(yàn),宮頸和宮頸管活體組織檢查,TBS分類標(biāo)準(zhǔn)：正常或炎癥；意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS)與不能排除高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞(HSIL，ASC-H)；低度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變(LSIL)，包括HPV感染和CIN1；高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變(HSIL)包括CINⅡ及Ⅲ；鱗狀細(xì)胞癌。腺上皮包括：意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)，傾向于瘤樣變；原位腺癌（宮頸管）；腺癌（宮頸管，子宮內(nèi)膜、子宮外）,ASC-US

15、不明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞,ASC-H非典型鱗狀細(xì)胞不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變,LSIL 低度鱗狀上皮內(nèi)病變,HSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變,CIN1,CIN2,CIN3（原位癌）頸管內(nèi)膜腺體受累，病變突入腺體,最佳篩查預(yù)案,三階梯式篩查,TCT細(xì)胞學(xué)篩查（無異常1-2年1次） 陰道鏡（半年復(fù)查，無異常） 活檢、錐切（半年復(fù)查，無異常）,宮頸病變規(guī)