超聲聯(lián)合磁共振評(píng)價(jià)Budd-Chiari綜合征血管病變與引流方式以及超聲定量分析肝靜脈引流的研究.pdf

1、目的:
　　應(yīng)用超聲和磁共振兩種影像檢查方法對(duì)布-加綜合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)肝靜脈病變、下腔靜脈病變、梗阻肝靜脈的引流血管（主要是副肝靜脈，包括肝尾狀葉靜脈和肝右后下靜脈;通暢的肝靜脈）及其病變術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷，并通過(guò)超聲對(duì)引流血管血流量的測(cè)定初步建立梗阻肝靜脈有效引流的指標(biāo)。
　　方法:
　　選取2012年1月至2015年11月在我院住院治療的BCS患者共52例的超聲和磁共振影像資料，

2、其中男24例，年齡29～61歲，平均（52.00±9.66）歲;女28例，年齡29～63歲，平均（47.56±10.13）歲。BCS的診斷是在超聲和磁共振檢查中發(fā)現(xiàn)存在肝靜脈和（或）肝段下腔靜脈梗阻，且所有病例均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)。患者從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間為2周至14年。主要臨床癥狀為右上腹脹、腹壁靜脈曲張、雙下肢靜脈曲張、水腫等。繼發(fā)于腫瘤侵犯或壓迫肝

3、靜脈及下腔靜脈導(dǎo)致的繼發(fā)性BCS未納入本研究。
　　超聲檢查使用Logiq E9(GE Healthcare，Waukesha，WI)超聲診斷儀，應(yīng)用腹部探頭，頻率2.0～6.0 MHz?；颊呖崭?小時(shí)以上，于清晨平臥、左側(cè)臥位檢查。腸氣干擾明顯者于檢查前一天晚上應(yīng)用緩瀉劑清潔腸道氣體后第二天檢查。
　　磁共振檢查采用西門(mén)子3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Magnetom Verio，SIEMENS，Germany)，腹部相控陣

4、線(xiàn)圈。先行腹部常規(guī)序列軸位平掃、橫軸位T1WI預(yù)掃描，所用序列為3D小角度容積內(nèi)插體部檢查(3D-volume-interpolatedbody examination，3D-VIBE)序列，冠狀位靜脈血管蒙片掃描;注射對(duì)比劑后20 s，行上腹部對(duì)比增強(qiáng)軸位3D-VIBE TIWI動(dòng)脈晚期掃描，接著行冠狀位大范圍靜脈血管三維對(duì)比增強(qiáng)掃描。靜脈血管掃描范圍為上至肺門(mén)下至髂嵴水平，前至腹壁、后達(dá)椎體后緣水平。掃描條件與之前蒙片掃描相同，靜脈

5、血管圖像掃描分別為注射造影劑后55 s、90 s、120 s，共掃描三次，每次掃描開(kāi)始前均囑患者屏氣配合。靜脈血管三維對(duì)比增強(qiáng)掃描所用的序列為三維快速高分辨梯度回波動(dòng)態(tài)掃描序列（FL3D: TR2.95 ms，TE1.07 m s/Fr,翻轉(zhuǎn)角15°，F(xiàn)OV450×450mm，矩陣256×128， NEX=3）。所用造影劑為釓貝葡胺注射液或釓塞酸二鈉注射液，高壓注射器（XD2000 CT/MR）經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率約為3.0mL/s。

6、注射劑量成人0.1 mL/kg，最大劑量不超過(guò)20 g。
　　通過(guò)磁共振減影軟件（Syngo Multimodality workplace，Siemens，Germany）從三維對(duì)比增強(qiáng)圖像各靜脈時(shí)相的原始數(shù)據(jù)中減去增強(qiáng)前影像，以減少背景信號(hào)，使小血管顯示更好。對(duì)經(jīng)過(guò)減影的各靜脈影像分別進(jìn)行最大強(qiáng)度投影法和多平面重組，從各個(gè)角度觀(guān)察靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支循環(huán)顯示、解剖結(jié)構(gòu)及空間毗鄰關(guān)系;且可根據(jù)感興趣區(qū)(ROI)反復(fù)小范圍重建，去除部

7、分重疊血管影像，以重點(diǎn)提高某段血管如門(mén)脈主干及側(cè)支循環(huán)血管的顯示。
　　磁共振圖像由2名放射科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師在事先不知曉其他影像學(xué)檢查結(jié)果的情況下共同閱讀并達(dá)成一致診斷意見(jiàn);超聲由具有20年腹部超聲工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成。
　　肝靜脈和下腔靜脈病變分為隔膜性病變、節(jié)段性病變、血栓以及肝靜脈完全閉塞。依據(jù)超聲和磁共振圖像，肝靜脈病變又可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞、條索狀閉塞（管腔完全閉塞呈條索狀）

8、以及管腔未顯示;而下腔靜脈病變則可分為管腔節(jié)段性狹窄、節(jié)段性閉塞、隔膜性狹窄、隔膜性閉塞。每一例患者均詳細(xì)記錄每支肝靜脈及下腔靜脈在超聲及磁共振的具體分型及表現(xiàn)，具體診斷方法如下描述。
　　隔膜性病變是指肝靜脈內(nèi)病變厚度≤1.0 cm或下腔靜脈內(nèi)病變厚度≤1.5 cm。隔膜性病變時(shí)超聲檢查顯示肝靜脈及下腔靜脈管腔內(nèi)呈橫行或斜行的條帶狀強(qiáng)回聲，而磁共振則顯示為各序列條帶狀低信號(hào)帶。
　　節(jié)段性病變是指肝靜脈內(nèi)病變長(zhǎng)度＞1.0

9、cm或下腔靜脈內(nèi)病變長(zhǎng)度＞1.5cm。節(jié)段性狹窄時(shí)超聲和磁共振顯示病變處管腔局限性狹窄，超聲顯示病變區(qū)管腔內(nèi)血流加速;下腔靜脈節(jié)段性狹窄不包括由于肝臟尾狀葉增大壓迫所致的管腔狹窄。節(jié)段性閉塞時(shí)超聲和磁共振均顯示病變區(qū)管腔消失，無(wú)血流通過(guò)。血栓時(shí)超聲顯示肝靜脈、副肝靜脈或下腔靜脈管腔內(nèi)實(shí)性低回聲，伴或不伴鈣化強(qiáng)回聲，局部無(wú)血流或血流充盈缺損;磁共振顯示病變區(qū)管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損，常規(guī)序列因血栓的成分不同而顯示不同的信號(hào)。
　　肝靜脈

10、條索狀閉塞指肝靜脈管腔完全閉塞消失，僅殘存增厚管壁。超聲顯示呈條索狀強(qiáng)回聲，磁共振顯示為條帶狀各序列低信號(hào)。正常解剖位置上不能分辨出肝靜脈痕跡時(shí)視為肝靜脈未顯示。
　　所有患者均在超聲、磁共振檢查后1～2周內(nèi)經(jīng)DSA檢查證實(shí)。所有患者的臨床處理方法如下:
　　以DSA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組52例患者中2例下腔靜脈通暢患者只處理病變肝血管;7例因增大肝臟壓迫而致下腔靜脈管腔狹窄者同樣只處理病變肝血管，下腔靜脈未做處理。15例下腔靜脈

11、狹窄患者（包括節(jié)段狹窄5例，隔膜狹窄10例）中14例經(jīng)股靜脈穿刺行球囊擴(kuò)張狹窄段治療，另1例行支架置入治療;23例下腔靜脈節(jié)段閉塞患者中2例行下腔靜脈造影后顯示合并廣泛血栓而無(wú)法開(kāi)通，其余21例經(jīng)股靜脈造影證實(shí)后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對(duì)吻造影確認(rèn)閉塞段長(zhǎng)度，其中18例穿刺閉塞段再行球囊擴(kuò)張或支架置入，另3例因閉塞節(jié)段長(zhǎng)且側(cè)枝循環(huán)豐富未行治療。5例隔膜閉塞患者同樣經(jīng)股靜脈造影證實(shí)后再經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺正側(cè)位對(duì)吻造影確認(rèn)隔膜厚度后經(jīng)股靜

12、脈行隔膜穿刺后再行球囊擴(kuò)張治療。術(shù)中觀(guān)察下腔靜脈原病變處通暢，周?chē)鷤?cè)枝消失即完成治療。對(duì)下腔靜脈治療的同時(shí)對(duì)有充分肝靜脈或副肝靜脈引流（僅單支時(shí)管腔內(nèi)徑＞0.8 cm或多支且與病變肝靜脈間側(cè)枝較豐富）的患者不再處理其余病變肝靜脈;對(duì)2例肝靜脈狹窄、2例副肝靜脈狹窄和1例副肝靜脈閉塞患者除行下腔靜脈治療外，經(jīng)肝靜脈穿刺后行病變血管支架置入術(shù)，同樣梗阻肝靜脈或副肝靜脈支架通暢、周?chē)鷤?cè)枝內(nèi)徑減小時(shí)結(jié)束治療。
　　所有病例均于術(shù)后1～2周

13、、3個(gè)月、半年行超聲復(fù)查。將臨床癥狀消失、開(kāi)通后的下腔靜脈不再狹窄且引流血管（副肝靜脈、肝靜脈）通暢的患者認(rèn)為有效引流。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，選取肝臟具有有效引流血管的患者，根據(jù)公式[11]Q=(D/2)2×π×V（Q:血流量;D:引流血管內(nèi)徑;V:平均血流速度，由儀器自動(dòng)測(cè)量得到）計(jì)算引流血流量;有多支引流血管時(shí)分別計(jì)算不同引流血管的引流血流量后相加得到總引流血流量。比較術(shù)前及術(shù)后患者的引流血管的內(nèi)徑及引流血流量。
　　結(jié)果:

14、>　　本組所有患者均為慢性BCS，所有患者均有不同程度的肝靜脈和（或）下腔靜脈病變(52/52，100％)，沒(méi)有單純下腔靜脈病變患者;其中43例(43/52，83％)合并肝段下腔靜脈病變。52例患者共156支肝靜脈中，超聲檢出通暢肝靜脈11支，磁共振檢出12支，僅分別占肝靜脈總數(shù)的7.1％和7.7％。超聲檢出病變肝靜脈145支，磁共振檢出144支，分別占肝靜脈總數(shù)的92.9％和92.3％，平均每例患者檢出的病變肝靜脈均約2.8支。超聲和

15、磁共振對(duì)肝靜脈和下腔靜脈的病變分型的顯示無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)部分病變的顯示各具優(yōu)勢(shì)。
　　兩種影像學(xué)檢查方法均顯示三支肝靜脈病變均以管腔閉塞性病變?yōu)橹?，包括管腔?jié)段性閉塞、條索狀閉塞和管腔未能顯示。對(duì)肝靜脈條索狀閉塞、節(jié)段閉塞和隔膜性狹窄的顯示超聲優(yōu)于磁共振檢查（P＜0.05）。
　　52例患者中，超聲和磁共振均能較好地顯示副肝靜脈。超聲檢出引流肝尾狀葉靜脈和右后下靜脈分別為47支(47/52，90.4％)和34支(34

16、/52，65.4％)，磁共振檢出50支(50/52，96.2％)和37支(37/52，71.2％)。超聲和磁共振均表現(xiàn)為絕大多數(shù)副肝靜脈擴(kuò)張，梗阻肝靜脈遠(yuǎn)側(cè)端由數(shù)量不等的交通支連通于上述副肝靜脈，然后經(jīng)第三肝門(mén)匯入下腔靜脈。副肝靜脈病變主要為隔膜狹窄和血栓。肝被膜下靜脈超聲診斷2例(2/52，3.8％)，磁共振顯示5例(5/52，9.6％)。
　　本研究有效引流的確定是指患者臨床癥狀消失、經(jīng)過(guò)超聲復(fù)查后顯示開(kāi)通后的下腔靜脈不再狹窄

17、且引流血管（副肝靜脈、肝靜脈）通暢。將符合條件的30例患者分為單支引流組及多支引流組。通過(guò)比較治療前后有效引流患者引流血管的內(nèi)徑及有效引流的血流量發(fā)現(xiàn)，單支引流組患者的手術(shù)前的引流血管的內(nèi)徑大于手術(shù)后的引流血管內(nèi)徑;單支引流組及多支引流組患者的手術(shù)前的有效引流量小于手術(shù)后的有效引流量。對(duì)梗阻肝靜脈引流血管引流量的測(cè)定，初步認(rèn)為在下腔靜脈通暢的情況下，術(shù)前單支靜脈引流量達(dá)到（8.46±1.62）ml/s，多支靜脈引流量達(dá)到在（8.60±2