腹腔鏡輔助三種膽道重建術治療先天性膽總管囊腫的療效觀察.pdf

1、目的：先天性膽總管囊腫(CCC)又稱先天性膽管擴張癥，是一種常見的小兒膽道發(fā)育畸形。主要表現(xiàn)膽總管囊狀或梭形擴張，部分合并肝內膽管擴張，因大多數(shù)存在膽胰管合流異?？蓪е履懼蛞纫阂鞑粫常霈F(xiàn)反復膽系感染、膽源性胰腺炎、膽系結石、甚至癌變，需要通過手術進行膽胰分開引流。目前，公認的治療方法是肝外擴張膽管完全切除并行膽道重建術。膽道重建術的手術方式種類繁多，各具特色，側重不同。隨著微創(chuàng)外科技術的進步，腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術逐漸開

2、展。盡管如此，由于鏡下操作技術復雜、膽腸吻合難度高，因此，腹腔鏡下行膽總管囊腫切除后選取何種膽道重建術式，不僅要考慮到各種膽道重建術本身的特點及其近遠期并發(fā)癥，還要考慮到應用腹腔鏡手術入路的可操作性及其對膽道重建術的影響。鑒于此，本研究通過對腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術(RY術式組)、肝管十二指腸吻合術(HD術式組)及改良不離斷空腸的肝管空腸 Warren袢式吻合術(MW術式組)三種腹腔鏡不同膽道重建術在先天性膽總管囊腫治療中

3、的應用效果進行回顧總結，比較三種吻合術式的手術相關情況以及圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，為腹腔鏡膽道重建術式的選擇提供參考依據。
　　方法：回顧分析河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科2012年7月至2015年6月間采用腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫的70例病例資料，膽總管囊腫切除后分別實施RY、HD和MW三種膽道重建術式。對三組不同膽道重建術的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、腹腔引流管留置時間、術后住院天數(shù)、圍手術期并發(fā)癥（包括吻合

4、口瘺、腹腔積液、切口感染）、術后上消化道造影等情況進行統(tǒng)計和對比分析；此外，通過定期隨訪對三種手術方式的遠期并發(fā)癥，如吻合口狹窄、返流性膽管炎、膽管結石、胰腺炎、反流性胃炎等情況進行比較。計量資料組間經F檢驗符合正態(tài)分布后應用t檢驗統(tǒng)計，計數(shù)資料組間比較應用Fisher'S確切概率法統(tǒng)計，P<0.05時被認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　1.肝管空腸 Roux-en-Y吻合術腹腔鏡膽總管囊腫切除后，自屈氏韌帶遠端15～20cm處將空腸經

5、臍部小切口提出腹腔外并離斷，遠斷端空腸封閉，預留20～30cm空腸膽支袢后，將近斷端空腸與之行端側“Y”式吻合，并將“Y”式吻合近側兩輸入腸袢之間行漿肌層間斷縫合4針以形成防返流瓣。將腸管還納入腹，重建氣腹后膽支空腸袢經肝曲結腸后上提至肝門處，行肝管空腸端側吻合。
　　2.肝管十二指腸吻合術腹腔鏡膽總管囊腫切除后，游離十二指腸降橫部，在距幽門約3cm處十二指腸右側壁切開一與肝管口徑相適應的切口，4—0可吸收線間斷行肝管十二指腸端側

6、全層吻合，將線結結扎于吻合口外。將吻合口遠側十二指腸與膽囊床結締組織、胃竇側十二指腸與肝圓韌帶肝門處各間斷縫合一針固定，以減少吻合口張力。
　　3.改良肝管空腸Warren袢式吻合術腹腔鏡膽總管囊腫切除后，自屈氏韌帶以遠約20～60cm段空腸經臍部小切口提出腹腔外（不離斷空腸），分別距屈氏韌帶20cm和60cm處以直線閉合器行空腸-空腸側側吻合，吻合口之間腸管系膜對側緣漿肌層間斷縫合形成膽汁空腸重疊腸袢，經肝曲結腸后上提至肝門。于

7、腸袢肝門吻合口近側輸入袢以0號絲線扎閉空腸。然后行肝管空腸端側吻合。
　　結果：全部70例患兒（男性18例，女性52例）均順利完成腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽道重建術，其中RY組27例、HD組22例、MW組21例。各組未出現(xiàn)術中并發(fā)癥，亦無中轉開腹者。
　　各組手術時間： RY組平均手術時間為211.30±40.85 min，HD組平均手術時間為151.00±32.26 min，MW組平均手術時間為160.81±43.92 mi

8、n。RY組手術時間明顯長于HD組（P=0）和MW組（P=0），而HD組和MW組手術時間比較無明顯差異（P=0.23）。
　　術中出血量： RY組術中出血量19.81±4.74 ml，HD組術中出血量18.59±6.23 ml，MW組術中出血量18.14±8.73 ml，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。
　　術后腸功能恢復時間： RY組術后平均腸功能恢復時間2.07±1.27 d，HD組1.32±1.84 d，MW組1.

9、05±0.97 d，兩兩比較，MW組和HD組的術后平均腸功能恢復時間明顯短于RY組。
　　術后腹腔引流管置留時間：RY組術后腹腔引流管留置時間3.78±1.95d，HD組3.91±2.11 d，MW組3.00±1.90 d，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。
　　術后住院天數(shù)：RY組術后住院天數(shù)7.52±1.63 d，HD組7.23±3.35 d，MW組6.38±3.58 d，兩兩比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。

10、>　　圍手術近期并發(fā)癥：RY組中出現(xiàn)膽漏1例，占3.7％；HD組并發(fā)膽漏1例和肝門積液1例，占9.1%；MW組中未出現(xiàn)圍手術期并發(fā)癥。三種術式圍手術期并發(fā)癥率兩兩行統(tǒng)計學分析，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。
　　上消化道造影結果： RY組術后行上消化道造影26例，發(fā)現(xiàn)造影劑返流2例（7.7%）；HD組術后行上消化道造影20例，發(fā)生造影劑返流7例（35.0%）；MW組術后行上消化道造影21例，出現(xiàn)造影劑返流者僅1例（4.8%）。行兩兩

11、行統(tǒng)計學分析，HD與其他兩種術式對比P<0.05，有顯著性差異，而RY與MW比較P>0.05，無統(tǒng)計學差異。
　　術后遠期并發(fā)癥：RY組術后膽管積氣5例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎2例）、肝門吻合口狹窄并膽結石再手術1例（22.2%）；HD組術后膽管積氣7例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎3例）、返流性胃炎2例、肝門吻合口狹窄2例予以球囊擴張或支架引流（50%）；MW組術后膽管積氣2例（其中表現(xiàn)返流性膽管炎1例）、因膽支空腸輸入袢淤滯梗阻再手術1

12、例（14.3%）。三種術式并發(fā)癥率兩兩行統(tǒng)計學分析，HD組并發(fā)癥發(fā)生率高于RY組和MW組，而RY組和MW組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。
　　結論：
　　1.本組因先天性膽總管囊腫住院患兒全部應用腹腔鏡順利完成膽總管囊腫根治、膽道重建手術，未出現(xiàn)術中并發(fā)癥，無一例中轉開腹，證實腹腔鏡膽總管囊腫根治術的可行性。
　　2.腹腔鏡HD術式的手術時間較RY術式的手術時間短，不必擴大臍部切口外置腸管，膽汁引流更符合生理，可完全在

13、腹腔鏡下順利完成；但在較大兒童或肝內有膽管擴張者，術后返流發(fā)生率高于其他兩組術式，盡管其操作簡單，創(chuàng)傷小，有利于腹腔鏡手術的開展，但不適于較大兒童或合并肝內膽管擴張癥。
　　3.腹腔鏡RY術式作為目前最常用的膽道重建術式，綜合效果較好，更適應于合并肝門膽管狹窄矯治后吻合重建；但其離斷空腸后，空腸正常電生理被破壞，術后腸蠕動恢復較慢，部分患兒出現(xiàn)上腹疼痛、腹脹、嘔吐可能與此有關；近期膽管積氣返流性膽管炎的發(fā)生仍是亟待解決的問題。