先天性膽總管囊腫的基礎和臨床研究.pdf

1、先天性膽總管囊腫（congenitalcholedochalcyst，CCC）是一種少見的膽道系統(tǒng)的囊性或梭形擴張畸形。在亞洲國家的發(fā)病率較西方國家為高。關于它的確切病因尚未明確，一般認為它的發(fā)生與胰膽管合流異常（pancreati-obiliarymaljunction，PBM）、膽總管遠端狹窄、肝內(nèi)膽管擴張、以及肝臟組織學異常有關。膽總管囊腫的主要危害在于它的并發(fā)癥，如膽汁淤積、膽管炎、膽結(jié)石、胰腺炎、以及膽管癌等。其臨床表現(xiàn)因種族

2、和年齡的不同有著較大的差異。典型的三聯(lián)征是：腹痛、黃疸、腹部包塊。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，越來越多的膽總管囊腫患者在癥狀出現(xiàn)之前就可以被診斷出來，包括胎兒、兒童和成人。對于先天性膽總管囊腫患者，治療上主張早期采用囊腫切除、肝管和空腸吻合術（Roux-en-Y手術），對于改善患者預后和減少合并癥具有非常重要的意義。兒童腹腔鏡下膽總管囊腫切除術具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)點。p53基因是屬于抑癌基因，ras基因介導生長因子、細胞因子和多種細胞外信號的信

3、息通路，二者在人胚胎膽總管發(fā)育中的作用未見相關報道。本研究收集不同胎齡胎兒膽總管、早產(chǎn)兒尸體和新生兒尸體膽總管標本，采用免疫組織化學技術觀察p53和ras在人胚胎膽總管發(fā)育各階段的表達，初步探討p53基因和ras基因在人胚胎膽總管發(fā)育方面作用。同時收集成年膽總管囊腫，兒童膽總管囊腫和足月新生兒尸體膽總管標本，采用免疫組織化學方法結(jié)合圖像分析系統(tǒng)，分別檢測β-catenin和C-myc的表達情況。采用western-blot法觀察C-my

4、c蛋白在膽總管囊腫的表達情況，初步分析β-catenin、C-myc在CCC患者中的表達及其意義。采用回顧性病例分析方法，探討CCC患者臨床、病理、影像特點，不同手術方式在CCC患者治療中的價值；進一步了解CCC患者病理演變，以期對CCC早期防治提供理論依據(jù)。
　　第一部分:p53及ras在人胚胎膽總管形態(tài)發(fā)育中表達及其意義
　　目的:p53及ras在組織器官發(fā)育以及腫瘤發(fā)生中具有重要作用，但其在人膽總管發(fā)育中的表達了解較少

5、。本實驗旨在探討p53及ras在人膽總管發(fā)育中的表達趨勢，為進一步研究提供依據(jù)。方法:采用免疫組織化學方法，觀察21例早產(chǎn)兒尸體及自然流產(chǎn)胎兒、新生兒尸體膽總管標本檢測p53及ras表達；采用western-blot法觀察p53蛋白的表達，并與先天性膽總管囊腫患兒膽總管標本相對照。采用圖像分析系統(tǒng)定量分析分析p53及ras在人膽總管發(fā)育過程中表達趨勢。結(jié)果：p53在膽總管中陽性表達呈棕褐色，呈細胞質(zhì)表達，在胚胎各期IHC均顯示p53陽性

6、表達，在胚胎12W、16W、25W、28W、32W、37W、40W期間，陽性表達積分（QS）分別為637、798、1352、1303、2806、1512、1194。在人胚胎發(fā)育的各個時期，均存在ras陽性表達，主要表達于細胞質(zhì)和細胞核。在胚胎12W、16W、25W、28W、32W、37W、40W期間，陽性表達積分（QS）分別為1561、1423、784、868、691、722、300。Western-blot檢測結(jié)果顯示，胎兒組膽總管P

7、53蛋白相對表達量為2.3175±1.2373，而對照組膽總管蛋白相對表達量為0.9738±0.6947，兩組間相比具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結(jié)論:p53及ras參與正常人膽總管胎兒期發(fā)育，ras在胎兒12W發(fā)揮較強作用，而p53在胎兒30W發(fā)揮較強作用。
　　第二部分:β-catenin、C-myc在先天性膽總管囊腫中的表達及其意義
　　目的:β-catenin及C-myc在細胞的增殖和分化的調(diào)控過程中起著重要的作用

8、，但有關其在人膽總管囊腫進展和演變方面的作用了解較少，本實驗旨在探討β-catenin及C-myc在人膽總管囊腫中的表達情況，為進一步了解膽總管囊腫的演變提供依據(jù)。方法:采用免疫組織化學結(jié)合圖像分析系統(tǒng)，對不同組別的患者（成年膽總管囊腫12例，兒童膽總管囊腫12例，足月新生兒尸體膽總管12例）分別檢測β-catenin和C-myc的表達情況。采用western-blot法觀察C-myc蛋白在膽總管囊腫的表達情況。結(jié)果：β-catenin

9、表達的圖像分析指標MQS在三組（成人膽總管囊腫組、兒童膽總管囊腫組、與正常足月兒膽總管組）分別為1401.5148±267.2406、1653.6644±565.0942、990.7067±447.73137，三組間相比具有顯著性差異（p=0.0181），采用Dunnet檢驗顯示：成人膽總管囊腫組、兒童膽總管囊腫組MQS均較與正常足月兒膽總管組高，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），但成人膽總管囊腫組與兒童膽總管囊腫組MQS值相比，無顯著性

10、差異（P>0.05）。C-myc表達的圖像分析指標MQS在三組間相比具有顯著性差異（p=0.0393），采用Dunnet檢驗顯示：兒童膽總管囊腫組MQS均較與正常足月兒膽總管組、成人膽總管囊腫組高（P<0.05），但成人膽總管囊腫組和正常足月兒膽總管組相比無顯著性差異（P>0.05）。Western-blot檢測結(jié)果顯示，兒童膽總管囊腫患者與對照組C-myc蛋白表達量分別為1.0070±0.6629、0.4263±0.1021，兩組間相

11、比具有顯著性差異（P=0.0160）。結(jié)論：β-catenin在兒童、成人膽總管囊腫患者中表達增高，C-myc在兒童膽總管囊腫患者中表達增高，Wnt信號經(jīng)典信號通路可能參與兒童膽總管囊腫的進展與惡性轉(zhuǎn)化。
　　第三部分:膽總管囊腫病理基礎、影像及臨床特征-回顧性病例分析
　　目的:先天性膽總管囊腫（CCC）患者常合并胰膽管合流異常、膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道慢性炎癥和胰腺炎等，早期診斷有賴于影像學檢查。本研究收集一組CCC患者

12、資料，比較CCC患者影像資料、病理組織學、臨床資料，以期提高對該病的全面認識，達到早期診斷和治療目的。方法:采用回顧性分析方法，收集膽總管囊腫病人87例，分析患者的臨床表現(xiàn)、術前檢查影像資料、手術方法、術中膽道造影、病理結(jié)果、圍手術期并發(fā)癥，患者資料由兩位有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師獨立評判，得出一致意見，并對所有CCC患者術后進行隨訪。結(jié)果:CCC最常見的癥狀為腹痛（80.46％），其次為黃疸（19.54%）和腹部包塊（10.34%）。其中，嬰

13、幼兒患者中，以腹部腫塊、黃疸和陶土樣便為首發(fā)癥狀，兒童組患者中，以腹痛、發(fā)熱和嘔吐為主要癥狀。在成人患者中，以腹痛、黃疸和腹部腫塊為主要癥狀。黃疸在兒童患者中較成人患者中高，兩組相比無顯著性差異（p<0.05）。病理結(jié)果顯示CCC患者囊壁粘膜下層由致密纖維組織及散在彈力纖維、平滑肌纖維組成，囊腫壁內(nèi)襯上皮部分或全部脫落，伴有不等量慢性炎細胞浸潤。82例行一次性囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合術，5例先行膽道外引流后二次肝管空腸Ro

14、ux-en-Y吻合術；41患兒行開放性手術、34例行腹腔鏡手術，在手術并發(fā)癥和術后住院時間上無顯著性差異，在手術時間上腹腔鏡手術組有所縮短，但兩組間比較無顯著性差異（p>0.05）。術后短期均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6月~9年，患兒無膽道梗阻、膽管炎、腸梗阻和膽道腫瘤發(fā)生。在兒童組中，46例行CT檢查，均確診CCC，其中9例合并PBM；41例患兒行超聲檢查，均診斷為CCC。25例患兒行MRCP檢查，均診斷為CCC，其中17例合并PBM。7

15、4例患兒成功行術中膽道造影，60例合并PBM。CCC影像和手術分型：Ⅰ型61例，Ⅱ型有3例，Ⅳ型有22例，Ⅴ型1例，未發(fā)現(xiàn)Ⅲ型者。結(jié)論:CCC患者臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部腫塊，CCC患者應早期行囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術，腹腔鏡手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，與開放性手術在治療上具有相似的療效。超聲、術中膽道造影、CT和MRCP均對CCC的診斷有一定價值，可顯示膽管擴張及并發(fā)癥。MRCP可以明確顯示CCC及胰膽管共同管，可作為