腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的可行性分析.pdf

1、目的:先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst,CCC)是小兒常見(jiàn)的膽道發(fā)育畸形,不單純發(fā)生在膽總管,同時(shí)也可累及肝內(nèi)膽管系統(tǒng),并且常合并膽胰管合流異常。目前公認(rèn)的治療方法是肝外囊腫完全切除并肝管空腸吻合術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)已擴(kuò)展到膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù);然而,由于鏡下操作技術(shù)復(fù)雜、肝管空腸縫合吻合難度高,使得腹腔鏡膽總管囊腫矯治術(shù)仍是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的治療選擇。本研究

2、通過(guò)總結(jié)我科腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫的技術(shù)和結(jié)果,評(píng)價(jià)腹腔鏡外科微創(chuàng)技術(shù)治療本病的可行性和安全性,探討其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相應(yīng)處理措施,為避免術(shù)中意外的發(fā)生、減少手術(shù)后并發(fā)癥及防治對(duì)策提出可行的建議。
　　 方法:回顧性分析2002～2010年在我科接受腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除、肝管空腸吻合術(shù)治療的82例CCC患兒的臨床資料。其中男18例,女64例,男:女=1:3.6;年齡4.06±3.76歲(5個(gè)月～14歲)。所有

3、患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合B超、CT、MRCP或術(shù)中膽胰道造影等影像學(xué)結(jié)果確定診斷。采用四孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),臍環(huán)左側(cè)切開(kāi)放置第一個(gè)5mm或10mm套管,建立CO2氣腹;在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右側(cè)腋前線肋緣下、右中腹及左側(cè)鎖骨中線肋緣下穿置三個(gè)5mm套管。為準(zhǔn)確了解CCC類(lèi)型,首先經(jīng)膽囊穿刺或置管行膽胰管造影確定其解剖輪廓及膽胰管合流異常情況。然后將肝外囊腫自肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、十二指腸和胰腺內(nèi)完整游離,在術(shù)中造影指引下,結(jié)扎或縫扎膽總管遠(yuǎn)端以避免

4、損傷胰管;隨后沿囊壁向近端分離達(dá)肝門(mén)部離斷肝總管;對(duì)肝門(mén)膽管狹窄,進(jìn)一步切除狹窄肝管或切開(kāi)狹窄肝管成形,以形成較大的吻合口。經(jīng)臍部擴(kuò)大切口將空腸外置,腹外完成空腸—空腸端側(cè)吻合后還納。重建氣腹,經(jīng)結(jié)腸后將空腸膽支袢上提至肝門(mén),在腹腔鏡監(jiān)視下,采用手工技術(shù)行肝管空腸吻合。最后經(jīng)右季肋部戳孔放置引流管于肝門(mén)吻合處。記錄手術(shù)時(shí)間、病變類(lèi)型、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪情況。
　　 結(jié)果:82例CCC中40例膽總管呈囊狀擴(kuò)張、42例呈梭形或

5、柱狀擴(kuò)張。63例術(shù)中成功膽道造影中57例明確有胰膽管合流異常。按Todani分型:Ⅰa型35例、Ⅰb型3例、Ⅰc型27例、Ⅲ型1例及Ⅳ-A型16例。79例成功完成腹腔鏡手術(shù),3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)(早期1例因囊腫巨大、1例因胰腺內(nèi)膽管遠(yuǎn)端囊腫累及胰腺和十二指腸及1例因合并炎性血管瘤出血而中轉(zhuǎn))。16例伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的Ⅳ-A型中,8例合并肝總管狹窄,予以狹窄段切開(kāi)或切除后擴(kuò)大肝管空腸吻合;4例左右肝管匯合處狹窄,于分叉水平向左右肝管切開(kāi)行雙管

6、—空腸吻合;2例合并右肝管開(kāi)口隔膜狹窄,經(jīng)肝門(mén)膽管將其切開(kāi);2例并有左肝管囊腫下游狹窄,自肝門(mén)向左肝管切開(kāi)擴(kuò)大成形后行肝管—空腸斜形吻合。此外,12例共同管蛋白栓/結(jié)石阻塞、7例并發(fā)膽道化膿性炎癥、2例囊腫穿孔和2例空腸異位胰腺同時(shí)解決。手術(shù)平均耗時(shí)264.9±88.8min,術(shù)后住院時(shí)間9.7±2.9天。術(shù)中或圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥8例,包括1例術(shù)中門(mén)靜脈損傷修復(fù)、5例暫時(shí)性膽漏保守治愈、1例膽枝空腸袢扭轉(zhuǎn)再次手術(shù)和1例應(yīng)激性潰瘍保守治愈

7、。隨訪2個(gè)月～8年,1例發(fā)生肝門(mén)吻合口狹窄行二次手術(shù)解除,1例術(shù)后切口疝經(jīng)手術(shù)修復(fù),2例腸梗阻中經(jīng)保守治療緩解。其余,生長(zhǎng)發(fā)育良好,肝功能正常,B超隨診存在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者明顯縮小直至消失。本組沒(méi)有死亡病例。
　　 結(jié)論:腹腔鏡術(shù)中膽胰管造影有助于明確解剖變異和相關(guān)膽管狹窄,腹腔鏡提供的視野放大效果有助于囊腫根治性切除、避免損傷膽胰管連接部和矯治肝門(mén)膽管狹窄。從門(mén)靜脈上方切除囊腫后壁是操作中最困難的部分。對(duì)于Ⅰa型CCC細(xì)小肝管者