重癥急性胰腺炎患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略研究.pdf

1、目的：
　　檢測(cè)中文版CPOT量表對(duì)SAP患者疼痛評(píng)估的適用性，并以此量表和RASS評(píng)分表為指導(dǎo)，制定不同的目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略，選擇更適合SAP機(jī)械通氣患者理想方案，同時(shí)探索非藥物手段——電針療法的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，為SAP患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化奠定臨床基礎(chǔ)，并為中國(guó)特色非藥物手段干預(yù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理提供一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
　　方法：
　　1、漢化CPOT量表，選取2014-01至2014-06期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)及

2、排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者，共45例，釆用信度、效度、反應(yīng)度、靈敏度、特異度及ROC曲線下面積來評(píng)價(jià)中文版CPOT量表的在SAP患者中的適用性。
　　2、選取2014-01至2014-09期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者，共48例，以中文版CPOT量表及RASS評(píng)分表為指導(dǎo)，制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)CPOT≤2分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS0至-2分淺鎮(zhèn)靜水平，隨機(jī)將患者分為右美托咪定組（A組22例）和丙泊酚組（B組26例），分別以右美托咪定和丙泊酚

3、為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，記錄在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜開始前及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后1h、3h、12h（即T0、T1、T3、T12）各時(shí)間點(diǎn)的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，RASS和CPOT評(píng)分結(jié)果，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后的不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果（單藥達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時(shí)間、比例、停藥后蘇醒時(shí)間）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、不同鎮(zhèn)靜時(shí)間點(diǎn)生命體征、不良反應(yīng)、譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，死亡率、有創(chuàng)通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間等。
　　3

4、、選取2014-10至2015-03期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者，共28例，隨機(jī)將患者分為右美組（A組9例）、針刺組（B組9例）和電針組（C組10例），三組均以右美托咪定為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，B組輔以神庭、印堂、足三里、陽陵泉、胰腺穴五穴針刺留針治療，C組針刺后給予半小時(shí)電針刺激，為達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可加用芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚鎮(zhèn)靜，共觀察3天。記錄在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜開始前、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后1h、3h、24h、48h、72h（即T0、T1、T3、

5、T24、T48、T72）各時(shí)間點(diǎn)的心率、呼吸、血壓及血氧飽和度、RASS評(píng)分、CPOT評(píng)分、治療過程中的不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，3天內(nèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，花費(fèi)，不良反應(yīng)、生命體征變化、譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間等。
　　結(jié)果：
　　1、研究一
　　中文版CPOT量表的Cronbach's a系數(shù)為0.736；評(píng)定者間信度ICC值在0.8以上；CVI值為1.00；CPOT量表與NRS評(píng)分的Spearman相關(guān)

6、系數(shù)為0.872；已知族群效度分析中，意識(shí)清醒、機(jī)械通氣和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者疼痛得分較非清醒、非機(jī)械通氣和無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者疼痛得分高；反應(yīng)度提示CPOT量表在翻身時(shí)得分最高；CPOT量表的靈敏度為91.5％，特異度為71.2%，ROC曲線下面積為0.743。
　　2、研究二
　　(1)在鎮(zhèn)靜治療上，部分患者單獨(dú)使用右美托咪定或丙泊酚即可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，其達(dá)標(biāo)時(shí)間（P=0.990）及比例（P=0.738）均無明顯差異；在順利脫機(jī)

7、的患者中，停藥后喚醒時(shí)間也無明顯差異（P=0.622）；需加用咪達(dá)唑侖達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)，兩組所用劑量無明顯差異（P=0.090）；
　　(2)在鎮(zhèn)痛治療上，治療前兩組CPOT分值無差異（P=0.835），單獨(dú)使用右美托咪定患者的CPOT分值在治療后1h、3h均較單獨(dú)使用丙泊酚偏低，差異顯著（P=0.042，0.043）；且右美托咪定單藥可達(dá)鎮(zhèn)痛目標(biāo)的比例顯著高于丙泊酚（P=0.049）；需加用鎮(zhèn)痛藥達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)時(shí)，芬太尼以及其他鎮(zhèn)痛

8、藥的用量，右美組均明顯低于丙泊酚組（P=0.001，0.041）；
　　(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后患者心率、血壓及呼吸頻率均較治療前顯著下降(P均＜0.05)，但血氧飽和度無明顯改變（P均＞0.05）；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后，組內(nèi)及組間各時(shí)間點(diǎn)生命體征均無明顯差異（P均＞0.05）；
　　(4)兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、譫妄的發(fā)生等不良反應(yīng)發(fā)生率均少，組間相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.000，0.532，0.674，0.320）；

9、(5)兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案在死亡率、譫妄持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間上無明顯差異（P=0.715，0.431，0.520），但右美組有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯短于丙泊酚組（6.84±2.47d&8.56±2.55d）（P=0.022）。
　　3、研究三
　　(1)在不輔加鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，三組達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的比例無顯著差異（P=0.777）；但電針組達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的時(shí)間卻明顯短于另兩組（0.56±0.22h&0.94±0.36h&0.99±0.48

10、h）（P=0.035，0.017）；
　　(2)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后，CPOT值顯著降低（P均＜0.05），且電針組下降程度較另兩組更明顯（P均＜0.05）；三組不加輔助藥物可達(dá)鎮(zhèn)痛目標(biāo)的比例、為達(dá)鎮(zhèn)痛目標(biāo)，需使用非阿片類的比例均無明顯差異（P=0.430，0.721）；但非阿片類藥物的使用次數(shù)，電針組明顯少于另兩組（P=0.000）；
　　(3)在3天的觀察治療中，自鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療24h后，電針組右美托咪定的輸注速度明顯低于另外兩

11、組（P均＜0.05），另外兩組無明顯差異（P＞0.05）；3天內(nèi)電針組右美托咪定的總用量（2.85±0.63&3.64±0.86&3.77±0.99）明顯低于另外兩組（P=0.048），芬太尼用量（1.27±0.64&3.16±1.26）電針組明顯低于右美組（P=0.049），丙泊酚用量三組無差異（P=0.925）；
　　(4)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜3h后患者心率、血壓及呼吸頻率均較前顯著下降(P均＜0.05)，而血氧飽和度無明顯改變（P均＞0

12、.05）；
　　(5)三組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、譫妄的發(fā)生等不良反應(yīng)發(fā)生率均少，組間相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.709，0.808，0.335，0.520）；三組譫妄持續(xù)時(shí)間無明顯差異（P=0.575）；
　　(6)3天內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方面的花費(fèi)，電針組明顯低于另外兩組（P=0.033，0.048）。
　　結(jié)論：
　　1、研究一
　　(1)中文版CPOT量表用于SAP患者疼痛的評(píng)估，無論是在

13、氣管插管前、呼吸機(jī)支持中或脫機(jī)拔管后均具有較好的信度和效度，可以辨別患者是否處于疼痛狀態(tài)；
　　(2)無論患者是否行氣管插管，中文版CPOT量表均可用于SAP患者疼痛管理的全程；全程單獨(dú)使用CPOT量表一種工具測(cè)量SAP患者疼痛，將減少不同測(cè)量工具造成的偏倚和誤差，更有利于疼痛治療效果的觀察。
　　2、研究二
　　(1)對(duì)于SAP機(jī)械通氣患者，以中文版CPOT量表及RASS評(píng)分表為指導(dǎo)，制定目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，采用右美托

14、咪定和丙泊酚為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)結(jié)合阿片類藥物和咪達(dá)唑侖，均可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；
　　(2)兩種鎮(zhèn)靜方案均起效快、停藥后蘇醒快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸的影響小，且不良反應(yīng)少；在譫妄的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間、患者死亡率及ICU住院時(shí)間幾個(gè)方面均無明顯差異；
　　(3)由于右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；
　　(4)右美托咪定使用禁忌較丙泊酚少，可用于肝腎功能不全及高脂血癥患者，