重癥急性胰腺炎患者監(jiān)護(hù)期間臨床路徑的研究.pdf

1、目的：確立重癥急性胰腺炎(SAP)病人監(jiān)護(hù)期間的臨床路徑，并對(duì)其進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。方法：調(diào)查后確定了SAP病人ICU監(jiān)護(hù)期間10天臨床路徑及與之相配套的6個(gè)臨床方案和一個(gè)模塊；將82例SAP病人按是否進(jìn)行臨床路徑管理分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，從專科護(hù)理質(zhì)量、總住院日、總住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況、病人的滿意度和健康知識(shí)掌握程度等方面評(píng)價(jià)臨床路徑的實(shí)施效果。結(jié)果：①實(shí)驗(yàn)組病人的腹痛持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，腹脹持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P

2、＜0.05)；②實(shí)驗(yàn)組病人并發(fā)癥(肺部感染)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；③實(shí)驗(yàn)組病人總住院日、總住院費(fèi)用亦顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；④實(shí)驗(yàn)組病人健康知識(shí)掌握程度、對(duì)護(hù)士滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：臨床路徑的實(shí)施可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短病程，減少住院費(fèi)用，提高病人的滿意度。 隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發(fā)病率有著逐年增高的趨勢(shì)，其中

3、10％～20％可發(fā)展成為重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis，SAP)。SAP起病急，進(jìn)展兇險(xiǎn)，常伴有多器官功能衰竭，死亡率高達(dá)10％。近年來，SAP的救治水平在國(guó)內(nèi)外各家醫(yī)院表現(xiàn)參差不齊，目前還存在著救治成功率有待提高、住院時(shí)間過長(zhǎng)、費(fèi)用過高等問題。 如何提高SAP患者救治成功率、有效縮短療程，使病人用盡可能最低的費(fèi)用享受到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是醫(yī)院管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的難題。研究者作為臨床護(hù)理管理者

4、，希望通過建立SAP患者監(jiān)護(hù)期間的臨床路徑，制定最佳的醫(yī)療照護(hù)程序，讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最佳的康復(fù)，形成一種高品質(zhì)、高效率、低開支的管理捷徑。本課題通過確立SAP病人在ICU監(jiān)護(hù)期間臨床路徑和臨床方案、研究關(guān)鍵臨床方案的安全性和可行性、臨床路徑實(shí)施的效果評(píng)價(jià)，旨在為促進(jìn)臨床路徑在SAP病人中的推廣應(yīng)用提供科學(xué)可行的依據(jù)。研究共分為三部分。 第一部分 SAP患者監(jiān)護(hù)期間臨床路徑和臨床方案的確立 本研究選擇SAP病人為研

5、究對(duì)象，選擇救治關(guān)鍵時(shí)段及對(duì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用影響較大的ICU監(jiān)護(hù)期間作為研究階段。確定SAP監(jiān)護(hù)期間的的診療護(hù)理項(xiàng)目、常規(guī)醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)單，確定診療過程的主要環(huán)節(jié)，由此設(shè)計(jì)SAP病人在ICU監(jiān)護(hù)期間10天的臨床路徑；與此同時(shí)，設(shè)計(jì)了與臨床路徑相配套的6個(gè)臨床方案和1個(gè)護(hù)理模塊，即感染預(yù)防控制方案、早期鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案、早期壓瘡預(yù)防方案、腹脹腹痛預(yù)防控制方案、鼻食管黏膜損傷防護(hù)方案、下肢靜脈血栓預(yù)防方案及呼吸機(jī)輔助呼吸管理模塊。 第二

6、部分早期鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP病人預(yù)后的影響 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已使SAP的死亡率由50％～70％下降到10％左右，其中，營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)至關(guān)重要的因素。在SAP早期，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition PN)，但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持引起的腸源性感染率增加和導(dǎo)管敗血癥已受到了廣泛的重視，故應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition EN)。SAP治療中，減少胰液分泌，避免炎癥進(jìn)展，防止“反跳”是營(yíng)養(yǎng)支

7、持中必須考慮的問題。有研究表明食物分解產(chǎn)物，可刺激胃、腸粘膜，使胰泌素的分泌量增加，但食物距幽門越遠(yuǎn)刺激作用越少。經(jīng)空腸給予要素飲食可避免頭、胃、腸三相的胰腺分泌，使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)，符合胰腺炎治療的要求。有研究表明，SAP死因主要是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，而90％以上是腸源性感染。因此，在第一部分的臨床路徑的確立中，已明確感染預(yù)防控制是SAP診療過程中的重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟。本研究以72例SAP病人為研究對(duì)象，按是否早期給予腸內(nèi)營(yíng)

8、養(yǎng)分為實(shí)驗(yàn)組(n=36)和對(duì)照組(n=36)。觀察記錄各監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以探討早期鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的有效性。 研究結(jié)果表明：①對(duì)照兩組病人在監(jiān)護(hù)期間咽拭子、痰、中段尿結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無明顯差別，但糞細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)②實(shí)驗(yàn)組病人住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，住院費(fèi)用亦顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。上述結(jié)果表明，早期鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是SAP救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 第三部分 SAP病人ICU監(jiān)護(hù)期間

9、臨床路徑實(shí)施的效果評(píng)價(jià) SAP病人82例，按是否進(jìn)行臨床路徑管理分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組41例，進(jìn)入臨床路徑；對(duì)照組41例，按常規(guī)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。本研究旨在從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、總住院日、總住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況、病人的滿意度和健康知識(shí)掌握程度等方面評(píng)價(jià)臨床路徑的實(shí)施效果。 研究結(jié)果表明：①實(shí)驗(yàn)組病人的腹痛持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.01)，腹脹持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P＜0.05)；②實(shí)驗(yàn)組病人并發(fā)癥(肺部感染)發(fā)生