藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的臨床和基礎(chǔ)研究.pdf

1、背景：
　　藥物性肝損傷是涉及臨床用藥安全的重大問題，但存在藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象。藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象含義是，一些能夠誘發(fā)嚴(yán)重特異質(zhì)性藥物性肝損傷的藥物，可引起短暫的,無癥狀的肝臟生化指標(biāo)升高，繼續(xù)使用相同藥物和劑量時(shí)，升高的血清肝臟生化指標(biāo)會恢復(fù)正常，稱之為對肝損傷的適應(yīng)現(xiàn)象。認(rèn)識藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的意義在于有可能減少或避免不必要的停藥，以免失去控制重要臨床疾病的手段。美國 FDA藥物試驗(yàn)報(bào)告以及國外研究已有諸多報(bào)道，但我國尚

2、缺乏類似研究報(bào)道。因此有必要規(guī)范性收集藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的病例，總結(jié)分析其臨床特點(diǎn)，為我國藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象研究提供較為可靠的臨床資料。
　　抗結(jié)核藥物是我國急性藥物性肝損傷的主要病因。我們前期動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利福平可導(dǎo)致小鼠膽汁淤積典型生化指標(biāo)的變化，繼續(xù)用藥后其生化指標(biāo)堿性磷酸酶、總膽紅素和結(jié)合膽紅素較前下降。需要進(jìn)一步采用在同只動物連續(xù)抽血檢測的動態(tài)觀察方法，證實(shí)與建立利福平致膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的動物模型，同時(shí)探討其膽汁淤積

3、適應(yīng)過程的分子機(jī)制。
　　目的：
　　1.調(diào)查分析近10年安徽省多家醫(yī)院住院期間存在藥物性肝損傷適應(yīng)性現(xiàn)象患者的臨床資料，分析患者臨床生化指標(biāo)水平及其時(shí)序關(guān)系，總結(jié)藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的臨床特點(diǎn)。
　　2.建立穩(wěn)定的利福平肝內(nèi)膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的大鼠模型，明確血清和膽汁生化標(biāo)志物適應(yīng)過程的動態(tài)變化。在此基礎(chǔ)上初步探討膽汁淤積適應(yīng)過程中肝膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的適應(yīng)性變化。
　　方法：
　　1.藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象病例的

4、臨床分析
　　制定統(tǒng)一的病案調(diào)查表，采用病例登記和隨訪的方式。在全省多家醫(yī)院所提交的藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的病例中，根據(jù)數(shù)據(jù)完整性情況，從中篩選出數(shù)據(jù)較為完整，可供分析的病例。采用RUCAM評分系統(tǒng)，對適應(yīng)現(xiàn)象病例的藥物與肝損傷的相關(guān)性做出評價(jià)。每例病例在專家討論會上作出診斷和排除。按藥物性肝損傷后是否繼續(xù)用藥情況，分為持續(xù)用藥和停藥后再用藥兩組，依據(jù)生化指標(biāo)和臨床癥狀對肝損傷嚴(yán)重程度分級，探討適應(yīng)患者肝損傷類型、肝損傷與用藥間的時(shí)

5、間關(guān)系，肝臟生化指標(biāo)變化的特點(diǎn)。
　　2.利福平致大鼠膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的動物模型建立和分子機(jī)制初步探討
　　36只大鼠隨機(jī)分為利福平組（27只）和對照組（9只），分別給予利福平混懸液100mg/(kg?d)和0.9％氯化鈉注射液10ml/(kg?d)連續(xù)7周每日上午一次定時(shí)空腹灌胃，在用藥的7周過程中每周經(jīng)大鼠眶底靜脈叢抽血，動態(tài)監(jiān)測兩組大鼠治療前以及7周治療期間每周末的血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）活性以及堿

6、性磷酸酶（ALP）,總膽紅素（TB）,直接膽紅素（DB）水平變化。分批處死大鼠，觀察各組大鼠肝組織病理學(xué)及肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變。檢測肝勻漿總膽汁酸（TBA）水平和血清TBA水平。采用RT-PCR技術(shù)檢測肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)體Mrp2，Bsep，Ntcp和Mrp4 mRNA表達(dá)水平，Western Blot技術(shù)檢測肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)體Mrp2，Bsep，Ntcp和Mrp4蛋白表達(dá)。
　　結(jié)果：
　　1.藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象病例的臨床分析
　?。?/p>

7、1）共收集來自全省7家醫(yī)院共50例藥物性肝損傷適應(yīng)病例，剔除資料不完整病例7例。采用DILI國際共識意見的RUCAM評分系統(tǒng)評價(jià)43例資料完整病例，其肝損傷與藥物之間的因果關(guān)聯(lián)性依次為：非?？赡?例（0%），很可能相關(guān)16例（37.2%），可能相關(guān)27例（62.8%）,不大可能0例（0%），無關(guān)0例（0%）。持續(xù)用藥組RUCAM評分中位數(shù)4分（3～6分）明顯低于停藥后再用藥組RUCAM評分中位數(shù)6分（5～7）(P<0.05)。繼而在專家

8、討論會上排除3例，確定具有適應(yīng)現(xiàn)象定義的病例共40例。男性25例，女性15例，年齡20歲～74歲，平均年齡39.22歲，持續(xù)用藥組24例，停藥后再用藥組16例。導(dǎo)致肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的藥物分別為抗結(jié)核藥物39例,抗腫瘤藥物1例。
　?。?）在40例藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象患者中，ALT升高程度在0級11例,1級12例,2級13例,3級2例,4級2例；AST升高程度在0級11例,1級9例,2級17例,3級2例,4級1例；TBIL在正常范圍內(nèi)

9、即0級36例，1例為3級,3例為2級。80%的患者的肝臟生化指標(biāo)峰值水平為輕度到中度升高（2級以內(nèi)），8例為3級以上肝生化升高。
　　（3）在40例藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象患者中，按照肝損傷生化分型為肝細(xì)胞型36例，膽汁淤積型3例，混合型1例。根據(jù)美國DILIN藥物性肝損傷嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，1級38例，2級2例。
　　（4）藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象的病例潛伏期中位數(shù)為10.5天，范圍在2天～138天，肝生化恢復(fù)正常的時(shí)間中位數(shù)為8天

10、，范圍在5天～67天。停藥后至再用藥時(shí)間中位數(shù)為12.5天，范圍在7～68天。持續(xù)用藥組和停藥后再用藥組的潛伏期和肝生化恢復(fù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05）。
　　2.利福平致大鼠膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的動物模型建立和分子機(jī)制機(jī)制初步探討
　?。?）在利福平致大鼠膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的動物實(shí)驗(yàn)中，正常對照組血清肝生化ALT,AST,ALP,TBIL,DBIL水平在動態(tài)觀察7周時(shí)間內(nèi)沒有明顯變化。利福平組大鼠血清ALT，AST有升高趨勢，

11、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ALP，TBIL，DBIL水平升高，與對照組比較差異有顯著性（P＜0.01），持續(xù)給藥后約在第7天至第14天達(dá)到高峰，之后呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。用藥后7天，利福平組肝組織和血清膽汁酸水平也明顯升高達(dá)到高峰（P＜0.01），至7周末時(shí)呈下降趨勢（P＜0.05）。肝組織病理學(xué)顯示利福平組大鼠部分肝細(xì)胞僅呈輕度脂肪變性，匯管區(qū)輕微炎癥；在實(shí)驗(yàn)第7天，14天，49天三個(gè)階段，利福平組病理變化無明顯差異。電鏡下可見部分毛細(xì)膽管擴(kuò)張

12、及膽汁淤積，線粒體形態(tài)改變。符合大鼠膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的肝臟生化和病理的動態(tài)變化征象。
　?。?）在分子機(jī)制研究方面發(fā)現(xiàn)，雖然與正常對照組相比，利福平組各時(shí)間點(diǎn)肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)體Mrp2，Bsep，Ntcp mRNA表達(dá)水平無明顯改變，但49天利福平組的Mrp4 mRNA表達(dá)水平明顯升高，差異具有顯著性（P＜0.05）。此外，利福平組7天,14天，49天Mrp4蛋白水平表達(dá)較正常對照組明顯增加,在14天達(dá)到高峰，Bsep蛋白表達(dá)在利福平組7

13、天，14天，49天逐漸增加，在14天和49天增加具有顯著性（P＜0.05）。利福平組49天的Ntcp蛋白水平明顯下降（P＜0.01）。初步發(fā)現(xiàn)利福平大鼠膽汁淤積適應(yīng)現(xiàn)象的分子機(jī)制與轉(zhuǎn)運(yùn)體的適應(yīng)性調(diào)節(jié)有關(guān)。
　　結(jié)論：
　　1.藥物性肝損傷的適應(yīng)性變化的特點(diǎn)是肝臟生化指標(biāo)暫時(shí)性輕至中度升高，在繼續(xù)用藥的情況下，異常的肝生化恢復(fù)正常，并且不再出現(xiàn)肝損傷。藥物性肝損傷適應(yīng)現(xiàn)象病例以肝細(xì)胞型肝損傷為主，膽汁淤積型和混合型肝損傷少見。