腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合藥物防治PEP的臨床價值.pdf

1、研究背景和目的：
　　異位妊娠（ectopic pregnancy EP）仍然是一個世界范圍的健康問題，可繼發(fā)不孕不育，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。九十年代初，第一例腹腔鏡治療異位妊娠在我國取得成功，隨后經(jīng)過探索與發(fā)展，我國的腹腔鏡水平已達(dá)到世界先進水平。近幾年腹腔鏡手術(shù)在我國廣泛開展，因其對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點，目前在我國應(yīng)用很普及，逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為目前治療輸卵管妊娠的首

2、選治療方法[3]。腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)(Laparoscopic conservation surgery)。腹腔鏡輸卵管根治性手術(shù)分為輸卵管切除術(shù)和部分輸卵管切除術(shù)，但是有報道提出切除輸卵管，可影響卵巢血供，影響再次妊娠。Bangsgaard在報道中提出：腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)累積妊娠率明顯高于輸卵管切除術(shù)。故對于有生育要求或?qū)?cè)輸卵管已切除或有明顯病變的患者，如何能夠最大限度的保留患側(cè)輸卵管的解剖和功能成為患

3、者及其家屬最為關(guān)心的問題，腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)包括輸卵管切開取胚術(shù)(tubal incision embryo collecting)、傘端擠壓術(shù)、斷端吻合術(shù)等。目前臨床上常用的是輸卵管切開取胚術(shù)。腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)可使妊娠機會增加，但也出現(xiàn)了新的手術(shù)并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy PEP），也增加了其的發(fā)生率，導(dǎo)致患者需要再次住院治療。據(jù)報道經(jīng)腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)后PEP發(fā)生率為3

4、％-20%【4】，持續(xù)性異位妊娠是異位妊娠比較常見并且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者危及患者生命，其破裂率為24%【5】，成為威脅育齡期婦女健康的重大隱患。如何通過相關(guān)治療降低PEP成為臨床研究的關(guān)鍵問題【6】。而國內(nèi)外有文獻報道，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療對于預(yù)防其并發(fā)癥PEP的發(fā)生占明顯優(yōu)勢。
　　本研究為了最大程度避免腹腔鏡切開取胚術(shù)后PEP發(fā)生，擬研究腹腔鏡下切開取胚術(shù)聯(lián)合藥物治療即在手術(shù)中局部注射甲氨蝶呤（methotrexate，

5、 MTX）并聯(lián)合術(shù)后口服米非司酮（mifepristone，RU486），在治療輸卵管妊娠及預(yù)防其并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠（PEP）的臨床治療效果。
　　方法：
　　分析我院2012年10月—2014年10月收治的128例患者，根據(jù)患者的停經(jīng)史，陰道間斷出血、下腹痛等臨床癥狀、血β人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)監(jiān)測及彩超檢查高度提示為輸卵管妊娠，且生命體征基本平穩(wěn)，無休克

6、征，強烈要求保留輸卵管并同意行腹腔鏡保守手術(shù)，且術(shù)后病理均確診為輸卵管妊娠的患者分為觀察組和對照組。兩組患者均為64名。觀察組和對照組患者在平均年齡、停經(jīng)時間、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)前血β-HCG值及附件包塊直徑（cm）等臨床資料上無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P>0.05均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組行腹腔鏡切開取胚術(shù)，并聯(lián)合術(shù)中輸卵管妊娠處局部注射甲氨蝶呤30mg，配合術(shù)后口服米非司酮（25mg/次，每日兩次，連續(xù)用藥3天）治療。對照組僅行腹腔鏡切開取

7、胚術(shù)，并未聯(lián)合藥物治療。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血β-HCG在手術(shù)后第1天、3天、5天、7天的下降情況、血β-HCG恢復(fù)正常的時間及其術(shù)后并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生情況。在血β-HCG恢復(fù)正常再通過門診及電話隨診6個月。
　　結(jié)果：
　　1、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較
　　兩組患者經(jīng)腹腔鏡切開取胚手術(shù)治療后，觀察組在手術(shù)時間（min）及術(shù)中出血量（ml）上明顯低于對照組，比較有明顯差異性，P<0.05，差異

8、有統(tǒng)計學(xué)意義；
　　2、手術(shù)前后血β-HCG的變化情況
　　2.1兩組患者在治療后血β-HCG與治療前相比均有下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；
　　2.2觀察組患者血β-HCG值在手術(shù)后第1天、3天、5天、7天下降值明顯低于對照組患者血β-HCG值在手術(shù)后第1天、3天、5天、7天下降值，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；
　　2.3觀察組血β-HCG恢復(fù)正常的時間低于對照組血β-HCG恢復(fù)正常的時間

9、，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；
　　3、術(shù)后常見并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生情況及治療結(jié)局
　　術(shù)后觀察組無一例并發(fā)持續(xù)性異位妊娠，而對照組有3例患者并發(fā)PEP，均給化療藥物甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療，甲氨蝶呤連用5天，每天給予20mg肌注，2例治愈，1例效果欠佳，遂行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查血β-HCG降至正常。3例患者均出現(xiàn)不同程度的惡性嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等不良反應(yīng)，并復(fù)查肝腎功及血常規(guī)未見有明顯異

10、常，血β-HCG恢復(fù)正常后再通過門診及電話隨診6個月。
　　4、藥物不良反應(yīng)的觀察
　　觀察組未見明顯的不良反應(yīng)；而對照組有3例患者并發(fā)PEP，均給化療藥物甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療，甲氨蝶呤連用5天3例患者均出現(xiàn)不同程度的惡性嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。
　　結(jié)論：
　　1、在臨床工作中，腹腔鏡下切開取胚術(shù)是目前安全可行的手術(shù)方式，持續(xù)性檢測血β-HCG可防范PEP的發(fā)生。
　　2、MTX妊娠局部用藥