腹腔鏡輸卵管切開取胚術聯(lián)合藥物防治PEP的臨床價值.pdf

1、研究背景和目的：
　　異位妊娠（ectopic pregnancy EP）仍然是一個世界范圍的健康問題，可繼發(fā)不孕不育，是婦產科常見的急腹癥之一也是孕產婦死亡的主要原因[1]。九十年代初，第一例腹腔鏡治療異位妊娠在我國取得成功，隨后經過探索與發(fā)展，我國的腹腔鏡水平已達到世界先進水平。近幾年腹腔鏡手術在我國廣泛開展，因其對患者創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等特點，目前在我國應用很普及，逐步替代傳統(tǒng)開腹手術，成為目前治療輸卵管妊娠的首

2、選治療方法[3]。腹腔鏡輸卵管妊娠手術分為根治性手術和保守性手術(Laparoscopic conservation surgery)。腹腔鏡輸卵管根治性手術分為輸卵管切除術和部分輸卵管切除術，但是有報道提出切除輸卵管，可影響卵巢血供，影響再次妊娠。Bangsgaard在報道中提出：腹腔鏡輸卵管保守手術累積妊娠率明顯高于輸卵管切除術。故對于有生育要求或對側輸卵管已切除或有明顯病變的患者，如何能夠最大限度的保留患側輸卵管的解剖和功能成為患

3、者及其家屬最為關心的問題，腹腔鏡輸卵管保守手術包括輸卵管切開取胚術(tubal incision embryo collecting)、傘端擠壓術、斷端吻合術等。目前臨床上常用的是輸卵管切開取胚術。腹腔鏡輸卵管切開取胚術可使妊娠機會增加，但也出現了新的手術并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy PEP），也增加了其的發(fā)生率，導致患者需要再次住院治療。據報道經腹腔鏡輸卵管切開取胚術后PEP發(fā)生率為3

4、％-20%【4】，持續(xù)性異位妊娠是異位妊娠比較常見并且較為嚴重的并發(fā)癥，重者危及患者生命，其破裂率為24%【5】，成為威脅育齡期婦女健康的重大隱患。如何通過相關治療降低PEP成為臨床研究的關鍵問題【6】。而國內外有文獻報道，腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療對于預防其并發(fā)癥PEP的發(fā)生占明顯優(yōu)勢。
　　本研究為了最大程度避免腹腔鏡切開取胚術后PEP發(fā)生，擬研究腹腔鏡下切開取胚術聯(lián)合藥物治療即在手術中局部注射甲氨蝶呤（methotrexate，

5、 MTX）并聯(lián)合術后口服米非司酮（mifepristone，RU486），在治療輸卵管妊娠及預防其并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠（PEP）的臨床治療效果。
　　方法：
　　分析我院2012年10月—2014年10月收治的128例患者，根據患者的停經史，陰道間斷出血、下腹痛等臨床癥狀、血β人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)監(jiān)測及彩超檢查高度提示為輸卵管妊娠，且生命體征基本平穩(wěn)，無休克

6、征，強烈要求保留輸卵管并同意行腹腔鏡保守手術，且術后病理均確診為輸卵管妊娠的患者分為觀察組和對照組。兩組患者均為64名。觀察組和對照組患者在平均年齡、停經時間、孕次、產次、手術前血β-HCG值及附件包塊直徑（cm）等臨床資料上無明顯差異，經統(tǒng)計學分析P>0.05均無統(tǒng)計學意義。觀察組行腹腔鏡切開取胚術，并聯(lián)合術中輸卵管妊娠處局部注射甲氨蝶呤30mg，配合術后口服米非司酮（25mg/次，每日兩次，連續(xù)用藥3天）治療。對照組僅行腹腔鏡切開取

7、胚術，并未聯(lián)合藥物治療。對比兩組患者的手術時間、術中出血量、血β-HCG在手術后第1天、3天、5天、7天的下降情況、血β-HCG恢復正常的時間及其術后并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生情況。在血β-HCG恢復正常再通過門診及電話隨診6個月。
　　結果：
　　1、手術時間、術中出血量的比較
　　兩組患者經腹腔鏡切開取胚手術治療后，觀察組在手術時間（min）及術中出血量（ml）上明顯低于對照組，比較有明顯差異性，P<0.05，差異

8、有統(tǒng)計學意義；
　　2、手術前后血β-HCG的變化情況
　　2.1兩組患者在治療后血β-HCG與治療前相比均有下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；
　　2.2觀察組患者血β-HCG值在手術后第1天、3天、5天、7天下降值明顯低于對照組患者血β-HCG值在手術后第1天、3天、5天、7天下降值，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；
　　2.3觀察組血β-HCG恢復正常的時間低于對照組血β-HCG恢復正常的時間

9、，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；
　　3、術后常見并發(fā)癥持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生情況及治療結局
　　術后觀察組無一例并發(fā)持續(xù)性異位妊娠，而對照組有3例患者并發(fā)PEP，均給化療藥物甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療，甲氨蝶呤連用5天，每天給予20mg肌注，2例治愈，1例效果欠佳，遂行腹腔鏡輸卵管切除術，術后1周復查血β-HCG降至正常。3例患者均出現不同程度的惡性嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等不良反應，并復查肝腎功及血常規(guī)未見有明顯異

10、常，血β-HCG恢復正常后再通過門診及電話隨診6個月。
　　4、藥物不良反應的觀察
　　觀察組未見明顯的不良反應；而對照組有3例患者并發(fā)PEP，均給化療藥物甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療，甲氨蝶呤連用5天3例患者均出現不同程度的惡性嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等不良反應。
　　結論：
　　1、在臨床工作中，腹腔鏡下切開取胚術是目前安全可行的手術方式，持續(xù)性檢測血β-HCG可防范PEP的發(fā)生。
　　2、MTX妊娠局部用藥