腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)課件

1、課程題目：腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)內(nèi)容提要：腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證 和手術(shù)相關(guān)問題,考核題目： 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)證，下列哪種說法不正確：因結(jié)石平片影淡，造成 ESWL失敗因BPH ，造成URS失敗　　　大的、高位輸尿管上段結(jié)石輸尿管下段結(jié)石治療的首選方法作為開放手術(shù)的替代治療 對(duì)于直徑大于1.5cm、致密堅(jiān)硬且導(dǎo)致輸尿管完全梗阻的結(jié)石，以下哪個(gè)部位是

2、腹腔鏡輸尿管切開取石的適應(yīng)證：1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是,1,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) Laparoscopic ureterolithotomy　(LUL，LU),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科孫立安　2015.8.11,2,輸尿管腹腔段的解剖,3,1 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric

3、 artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery,,,輸尿管盆腔段的解剖（男性）,4,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus

4、4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to

5、vas deferens13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,5,輸尿管盆腔段的解剖（女性）,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4

6、External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine arter

7、y and veins13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,Gerota's fascia,7,輸尿管的血供,8,輸尿管的血供,1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Meso

8、ureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus,9,輸尿管的分段,輸尿管結(jié)石的治療方法,ESWLURSPCNL(L4以上)開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（LUL）藥物治療與等待觀察（≤5mm）,10,影響治療方法的因素,結(jié)石因素部位大小成分梗阻程度,11

9、,影響治療方法的因素,臨床因素疼痛癥狀是否合并感染患者的期望值是否孤立腎有無解剖異常,12,影響治療方法的因素,技術(shù)因素現(xiàn)有的設(shè)備外科技術(shù),13,The use of URS, ESWL and UL from 2001 to 2010,14,,BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的定位,ESWL和輸尿管鏡仍是輸尿管結(jié)石的一線治療。 輸尿管切開取石術(shù)（開放和腹腔鏡）主

10、要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困難或失敗的病人。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)基本相同，已逐步替代開放手術(shù)。 設(shè)備和技術(shù)條件滿足，首選腹腔鏡手術(shù)EAU guidelines on Urolithiasis (2014)AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),15,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)歷史,1993年，Lipsky首次報(bào)道經(jīng)腹途徑LUL1994年

11、，Gaur 首次報(bào)道經(jīng)腹膜后途徑LUL,16,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,1. 作為二線治療，適用于ESWL和輸尿管鏡失敗或估計(jì)有困難的中、上段結(jié)石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-432. 大的慢性長(zhǎng)期梗阻、特別是孤立腎輸尿管結(jié)石的一線治療 Gaur DD

12、,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43,17,3. 可作為大的、致密堅(jiān)固的輸尿管上段結(jié)石的一線治療選擇 　 Kijvikai K. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-2104. 能應(yīng)用于輸尿管上、中、下段切開取石，經(jīng)腹途徑手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑 Urol J 2007; 4:138–1415. 腹腔鏡腎盂和輸尿管切開取石大多數(shù)情況下能替代開放結(jié)

13、石手術(shù)。 J Endourol 2009; 23:1713–1718,18,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應(yīng)證為ESWL、URS和PCNL失敗或難以處理的體積大且致密堅(jiān)固和/或多發(fā)的輸尿管結(jié)石。LUL是較開放手術(shù)更好的替代方法。經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石，但上段、中段結(jié)石較下段結(jié)石成功

14、率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。,19,EAU guidelines on Urolithiasis （2014）,開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應(yīng)證為：1）大且致密堅(jiān)固的輸尿管結(jié)石；2）需同時(shí)手術(shù)處理其它合并疾病的病例；3）其它無創(chuàng)和微創(chuàng)結(jié)石處理方法失敗的病例。LUL是較開放手術(shù)更好的替代方法。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，LUL較ESWL、URS有更高的結(jié)石清除率。經(jīng)腹和

15、經(jīng)腹膜后LUL可應(yīng)用于輸尿管所有部位的結(jié)石，但上段、中段結(jié)石較下段結(jié)石成功率相對(duì)較高。相對(duì)于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是以不作為一線治療。,20,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)適應(yīng)證CUA指南2014年版,ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。直徑大于1.5cm, 需行多次 ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計(jì)ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。,

16、21,未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)。未控制的糖尿病和高血壓。合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。,22,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)禁忌證CUA指南2014年版,術(shù)前檢查,尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏KUBIVU和CT平掃 或 CTU其它術(shù)前常規(guī)檢查,23,CTU 1.全方位顯示輸尿管,定位結(jié)石與周圍解

17、剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系2.可顯示結(jié)石局部和遠(yuǎn)端的輸尿管情況3.可顯示陰性結(jié)石,24,,25,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)途徑,經(jīng)腹途徑（Transperitoneal）經(jīng)腹膜后途徑（Retroperitoneal）,26,經(jīng)腹途徑與經(jīng)腹膜后途徑的比較,27,Transperitoneal versus retroperitoneal,經(jīng)腹途徑學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹膜后途徑，建議從經(jīng)腹途徑開始訓(xùn)練，專家級(jí)取決個(gè)人偏好。 J E

18、ndourol. 2009 Jun;23(6):953-7經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑取石成功率無差異，但前者疼痛 (VAS評(píng)分)、腸梗阻、住院天數(shù)高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5,28,術(shù)前準(zhǔn)備,流質(zhì)飲食1天嚴(yán)重尿路感染術(shù)前需應(yīng)用抗菌素KU

19、B定位片,29,持針器,30,超聲刀- sonosurgy,31,經(jīng)腹膜后途徑Retroperitoneal LUL,32,手術(shù)步驟,1.體位90度側(cè)臥位 2.建立后腹腔 3.擴(kuò)展手術(shù)空間 ：Gaur 球囊、自制水囊或氣囊 4.辨別解剖標(biāo)志：腰大肌、生殖血管、腎下極等 5.尋找輸尿管和結(jié)石：注意控制結(jié)石近端 6.切開輸尿管：電刀、尖頭刀 7.取石 8.放置雙J管 9.縫合輸尿管： 4-0

20、,5-0 vicryl,針距3-4mm 10.取出結(jié)石：指套、標(biāo)本袋 11.放置引流管,33,手術(shù)體位（右側(cè)）,34,后腹腔的建立,球囊擴(kuò)張手指分離鏡子分離,35,直視下進(jìn)入后腹腔,36,取石,37,置雙J管,38,病例一：右側(cè)經(jīng)后腹腔,39,手術(shù)體位左側(cè),40,病例二：左側(cè)經(jīng)后腹腔,41,病例三：左側(cè)上段高位,,,42,經(jīng)腹途徑Transperitoneal LUL,43,手術(shù)步驟,1.體位75度側(cè)臥位 2.建

21、立氣腹 3.打開Toldt線至髂血管，推開結(jié)腸 4.尋找輸尿管：解剖標(biāo)記-腰大肌、生殖靜脈 5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結(jié)石 6.縱行切開輸尿管，取石 7.放置雙J管 8.縫合輸尿管：4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 9. 取出結(jié)石 10.放置引流管,44,45,左側(cè)經(jīng)腹手術(shù)體位,,46,經(jīng)腹途徑穿刺點(diǎn)（左側(cè)）,,Veress針穿刺建立氣腹,47,Veress針穿刺建立氣腹

22、方法,檢查Veress 針及彈簧穿刺時(shí)2次彈響聲及突破感連接氣腹機(jī)前，先行注水試驗(yàn)(Palmer test)開始?xì)飧箷r(shí)，測(cè)腹壓，<10mmHg，氣流無阻力一般設(shè)定氣腹壓為15mmHgVeress 針造成的腸管損傷可不作修補(bǔ),48,游離結(jié)腸,49,游離輸尿管至結(jié)石部位,50,切開取石,51,置雙J管,52,縫合輸尿管,53,放置引流管,54,右側(cè)經(jīng)腹手術(shù)體位,55,,經(jīng)腹途徑穿刺點(diǎn)（右側(cè)）,56,經(jīng)腹途徑取石場(chǎng)景,57,游

23、離結(jié)腸肝曲,58,顯露下腔和生殖靜脈,59,顯露、游離輸尿管,60,切開輸尿管,61,取石,62,置雙J管,63,縫合輸尿管,64,放置引流管,65,病例四：右側(cè)經(jīng)腹腔,66,,療 效,一次結(jié)石取凈率：接近100%　高于ESWL和URS 結(jié)石取凈率與結(jié)石大小無關(guān)經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑無差異與開放手術(shù)相近,67,療 效,中轉(zhuǎn)率：主要原因：結(jié)石漂移、RPF及后腹腔空間小 7.9%,多為早期手術(shù)病人。Gau

24、r DD,2002 3.3%,Kijvikai K,2006 2.4%, Farooq Qadri SJ,2010,68,主要并發(fā)癥,尿漏時(shí)間延長(zhǎng)（>7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343輸尿管狹窄 0-3%結(jié)石漂移 2-4%嚴(yán)重的出血及臟器損傷,69,,The AUA Uretera

25、l Stones Clinical Guidelines Panel,Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996 .The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones small

26、er or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.,70,LUL與SWL和URS的比較,EAU Guidelines on Urolith

27、iasis,In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free r

28、ate for proximal ureteral calculi. 95% of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure,71,LUL與SWL和URS的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)比研究,72,Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral sto

29、nes:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 結(jié)石>1cm),評(píng)價(jià) 與 展望,LUL微創(chuàng)、安全、有效，是開放手術(shù)的替代。作為二線治療，LUL是ESWL與URS的有效補(bǔ)救措施，但結(jié)石取凈率更高。對(duì)于大的致密的上段

30、結(jié)石，特別是孤立腎和伴解剖異常時(shí)，LUL可作為一線治療。腹腔鏡及縫合技術(shù)的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累，是滿意療效的前提。LUL的地位遠(yuǎn)未確立。,73,中山醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn),腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)的技巧及并發(fā)癥的處理臨床泌尿外科雜志，2012，27（4），291-293（通訊作者：孫立安）摘要：目的：探討腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)技巧及常見并發(fā)癥的處理。資料和方法：回顧性分析2005-2010年間，在我科行腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)的89

31、例患者資料，其中，15例之前行輸尿管鏡碎石失敗，22例行ESWL失敗，其他52例結(jié)石大于1.5cm，伴有中重度積水，其中3例孤立腎結(jié)石平均大小1.7cm。均經(jīng)腹腔途徑，保留D-J管，間斷縫合輸尿管。結(jié)果：無中轉(zhuǎn)開放，86例取出結(jié)石，結(jié)石清除率96.6%，3例結(jié)石漂移，其中一例最終未能處理，2例在輸尿管軟鏡輔助下取出結(jié)石。3例尿漏，均保持引流通暢后自愈，一例嚴(yán)重血尿，保守治療后緩解。結(jié)論：腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是體外震波碎石和輸尿管鏡

32、碎石術(shù)失敗后的有效補(bǔ)救術(shù)式，也可以作為較大的（>1.5cm）、積水顯著的嵌頓結(jié)石尤其是孤立腎結(jié)石的首選術(shù)式，結(jié)石清除率高，也較為安全。,74,腹腔鏡輸尿管切開取石在中下段結(jié)石的應(yīng)用,75,手術(shù)步驟,76,1.平臥頭低腳高位 2.建立氣腹 3.髂血管水平打開側(cè)腹膜，左側(cè)需游離乙狀結(jié)腸 4.尋找并游離輸尿管，注意控制結(jié)石近端 5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結(jié)石 6.縱行切開輸尿管，取石 7.放置雙J