退變性脊柱側(cè)凸的不同治療方式及其療效的對(duì)比分析研究.pdf

1、背景和目的:
　　退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis, DS)是指在人類骨骼發(fā)育成熟后,在脊柱冠狀面上曾經(jīng)正直的脊柱出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性彎曲,故又可叫“新發(fā)性脊柱側(cè)凸(de novo scoliosis, DNS)”。此類側(cè)凸的脊柱常伴有椎間關(guān)節(jié)的退行性改變,且無外傷或骨病等脊柱器質(zhì)性病變。目前,此類側(cè)凸確切的病因尚不清楚,但普遍認(rèn)為脊柱(胸腰段或腰段)椎間盤及椎間關(guān)節(jié)非對(duì)稱性的退變可導(dǎo)致此病的發(fā)生。退變性脊柱側(cè)凸

2、除冠狀面上的脊柱側(cè)凸及相鄰椎體側(cè)方滑移外,還可能伴有矢狀面上的腰椎滑脫、脊柱整體失平衡等,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄等多種病變。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)頑固性的下腰痛、間歇性跛行等癥狀,其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。
　　由于60歲以上老年人是此類疾病的好發(fā)人群,他們常伴有多種慢性疾病,對(duì)創(chuàng)傷的代償能力差,故在治療此病時(shí)宜選擇對(duì)患者創(chuàng)傷最小的治療方法?？诜雇此幬?、局部神經(jīng)根封閉等保守治療方法一度被認(rèn)為是首選的治療方式。然而,很多患者

3、在接受保守治療一段時(shí)間后,由于治療效果差而選擇了手術(shù)治療。單純椎管或神經(jīng)根管減壓手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短且可確切緩解患者疼痛等優(yōu)點(diǎn),但由于減壓時(shí)需破壞一部分骨性結(jié)構(gòu),存在加速局部不穩(wěn)、促進(jìn)畸形進(jìn)展的可能,另外有些患者在減壓節(jié)段可再次出現(xiàn)狹窄,導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)。
　　隨著社會(huì)老齡化的加劇,退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率明顯增高,同時(shí)老年患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高,越來越多出現(xiàn)疼痛及功能障礙的患者來醫(yī)院就診,并選擇手術(shù)治療。但如

4、何正確的選擇治療方式,尤其減壓后是否融合及各種治療方式的治療效果等一直是大家關(guān)注及爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)退變性脊柱側(cè)凸治療效果的評(píng)價(jià)體系皆主要集中于某一方面(側(cè)凸影像學(xué)參數(shù)的改變或者患者自我評(píng)價(jià)),未能全面評(píng)價(jià)某種治療方式的療效,且缺乏不同治療方式間的橫向?qū)Ρ?。本課題研究擬結(jié)合患者自我評(píng)估及影像學(xué)變化情況,全面評(píng)價(jià)退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療效果,尤其是對(duì)于重度功能障礙患者不同治療方式的療效對(duì)比分析,探索對(duì)患者最有益的治療方法。
　

5、　研究方法:
　　詳細(xì)記錄患者治療前后及隨訪期間影像學(xué)指標(biāo)變化情況,同時(shí)要求患者認(rèn)真仔細(xì)填寫一系列健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health related quality of life, HRQOL)如量表 EQ-5D,ODI.,SRS-22問卷及分別評(píng)價(jià)腰痛及腿痛的VAS評(píng)分。應(yīng)用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所得數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差( x±s)表示。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　第一部分、采用后路減壓融合術(shù)治療

6、退變性脊柱側(cè)凸的中期療效分析
　　1.收集2008年3月至2012年3月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科后路手術(shù)治療的36例退變性脊柱側(cè)凸患者臨床資料,所有患者術(shù)前均行站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片, CT及MRI檢查,詳細(xì)記錄患者年齡、性別、手術(shù)減壓節(jié)段、并發(fā)癥等。
　　2.分別于術(shù)后1周,1、3、6個(gè)月,1年及以后每年1次隨訪,隨訪時(shí)拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位片并完成 Oswestry下腰痛功能障礙問卷調(diào)查表(Oswesty功能障礙指數(shù),

7、ODI),比較得分比率評(píng)價(jià)其功能狀況。
　　3.以術(shù)前情況、術(shù)后1年及2年后(末次隨訪)的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)VAS(腰痛、腿痛)及ODI得分均值及影像學(xué)參數(shù)指標(biāo)按照配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　第二部分、重度功能障礙的退變性脊柱側(cè)凸患者治療方式的選擇及其療效觀察
　　1.回顧性分析2010年3月至2012年3月第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科收治的成人退變性脊柱側(cè)凸患者資料,篩選嚴(yán)重功能障礙(ODI指數(shù)得分大于40％)的退變性脊柱

8、側(cè)凸患者61例。
　　2.根據(jù)患者不同的治療方案,將全部患者共分3組:A組為采用保守治療的保守組;B組為采用單純減壓的減壓組;C組為徹底減壓后固定融合責(zé)任節(jié)段的融合組。
　　3.記錄所有患者臨床資料如年齡、性別及隨訪時(shí)間等;記錄Cobb角,腰椎前凸角、脊柱冠狀面及矢狀面平衡等影像學(xué)參數(shù)。隨訪時(shí)拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片。治療前后完成ODI指數(shù)量表,SRS-22問卷,末次隨訪時(shí)完成EQ-5D問卷評(píng)價(jià)三組患者一般健康情況。

9、　　4.治療前后三組間各參數(shù)比較采用單因素方差分析,各組內(nèi)治療前后各參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
　　實(shí)驗(yàn)結(jié)果:
　　第一部分
　　1.退行性脊柱側(cè)凸患者行后路減壓融合術(shù)后,各項(xiàng)影像學(xué)參數(shù)較術(shù)前明顯改善,冠狀面Cobb角平均矯正率為39.9%,腰椎前凸角平均增加約10°,患者冠狀面及矢狀面平衡末次隨訪時(shí)較術(shù)后1年時(shí)得到明顯改善(P<0.05)。
　　2.術(shù)后1年的腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)與術(shù)前明顯減少(P<0.0

10、5);與術(shù)后1年相比,手術(shù)2年后的末次隨訪腰痛VAS(1.96±0.90 vs2.48±0.77,t=2.942,P<0.05)與ODI(20.04±8.85 vs26.48±6.99,t=3.648,P<0.05)均得到進(jìn)一步改善,而腿痛VAS評(píng)分無明顯變化。
　　3.術(shù)后并發(fā)癥包含3例切口淺表性感染,3例硬脊膜破裂,5例外周神經(jīng)節(jié)炎,通過相關(guān)對(duì)癥治療后皆獲得滿意療效。其中1例患者初次接受減壓后短節(jié)段融合手術(shù),術(shù)后1年半時(shí)脊柱側(cè)

11、凸與疼痛癥狀加重,行延長(zhǎng)固定節(jié)段的矯形手術(shù),術(shù)后疼痛明顯緩解,側(cè)凸無進(jìn)展。所有隨訪病例末次隨訪時(shí)皆未出現(xiàn)斷釘、斷棒,無釘松動(dòng)及假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。
　　第二部分
　　1.61名患者均獲隨訪,平均隨訪26.7個(gè)月(18~42個(gè)月)。在矢狀面平衡方面三組病例經(jīng)過積極治療后均獲得改善,同時(shí)與治療后1年相比,末次隨訪時(shí)C組進(jìn)一步改善(t=4.66, P<0.05)。其余各影像學(xué)參數(shù)A組治療前后無明顯變化,而C組皆明顯好轉(zhuǎn)(P<0.0

12、5)。
　　2.三組患者功能障礙情況(ODI指數(shù))經(jīng)過治療后皆有改善(p<0.05),末次隨訪時(shí)手術(shù)治療者(B和C組)功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于保守治療者(A組),且C組ODI指數(shù)比B組更優(yōu)(23.4%vs31.1%,P<0.005);與治療后1年功能障礙恢復(fù)情況相比,末次隨訪時(shí)C組ODI值(32.7%vs23.4%, P<0.001)得到進(jìn)一步改善,而B組功能障礙情況卻進(jìn)行性加重(25.9%vs31.1%, P<0.05)。末次隨訪時(shí)

13、,手術(shù)組ODI指數(shù)明顯低于保守治療組治療前后SRS-22r總分及其各維度得分的改善值C組皆明顯高于A組(P<0.001)。末次隨訪時(shí),手術(shù)治療組的EQ-5D指數(shù)及視覺模擬評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療組,手術(shù)治療患者中 C組生活質(zhì)量較 B組更優(yōu)((EQ-5D指數(shù):0.70 VS0.65, P<0.05; EQ-5D VAS:78.6%VS72.9%, P<0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.嚴(yán)重的退行性脊柱側(cè)凸可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性疼痛與

14、功能障礙,出現(xiàn)臨床癥狀的大部分患者需要醫(yī)療干預(yù)。
　　2.與保守治療相比,重度功能障礙患者接受手術(shù)治療后,其功能活動(dòng)恢復(fù)更好,生活質(zhì)量明顯提高。單純減壓術(shù)對(duì)于以跛行及椎管狹窄為主要癥狀患者是有效的,但對(duì)重度脊柱畸形或伴有局部節(jié)段不穩(wěn)的患者還需通過融合固定重建脊柱穩(wěn)定性,防止側(cè)凸進(jìn)展。
　　3.采用經(jīng)后路減壓并固定融合責(zé)任節(jié)段手術(shù)治療退變性脊柱側(cè)凸是安全、有效的。術(shù)后患者疼痛與功能障礙得到明顯緩解,且隨著時(shí)間推移,可得到進(jìn)一步