骨不連的初步流行病學(xué)研究及ADAMTS-7在大鼠骨不連模型中的表達(dá)和意義.pdf

1、本文分為以下幾個(gè)部分進(jìn)行探討：
　　第一部分 非感染性骨不連的初步流行病學(xué)研究
　　目的：
　　了解2006年1月至2015年12月山東省立醫(yī)院集團(tuán)收治的非感染性骨不連患者的流行病學(xué)狀況及特點(diǎn)，發(fā)病原因、類(lèi)型及治療方法初步分析，為今后濟(jì)南地區(qū)骨不連患者的診斷、治療及預(yù)防提供一定的技術(shù)依據(jù)，同時(shí)也為山東乃至全國(guó)范圍內(nèi)的骨不連患者的流行病學(xué)分析提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
　　方法：
　　對(duì)山東省立醫(yī)院集團(tuán)自2006年1月

2、至2015年12月所有成人骨折術(shù)后非感染性骨不連病例進(jìn)行采集。納入標(biāo)準(zhǔn):18歲以上患者，確診為骨折術(shù)后非感染性骨不連，排除骨折術(shù)后延遲愈合病例，再次骨折病例及復(fù)查病例以及感染性骨不連病例。利用我院的病案查詢系統(tǒng)進(jìn)行病例的查詢，查詢工作由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行，查閱期間1名創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師和1名影像學(xué)研究所的主任醫(yī)師擔(dān)任此次研究的質(zhì)量監(jiān)督，對(duì)查閱結(jié)果進(jìn)行定期抽查和核對(duì)。對(duì)患者的年齡，性別，部位，骨折后的一期治療方式，骨不連發(fā)生時(shí)間，類(lèi)型

3、，骨不連治療方式等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
　　結(jié)果：
　　1.一般情況:本調(diào)查資料顯示，自2006年1月1日至2015年12月31日，我院集團(tuán)骨科共收治骨不連患者654例，其中男478例，女176例，男女比例為2.72∶1。年齡18-83歲，平均為39.9歲。年齡分布以21-50歲患者最多見(jiàn)，共占73.1％。左右側(cè)對(duì)比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。發(fā)病人群多為男性青壯年體力勞動(dòng)者。
　　2.骨不連情況分析:初次骨折情況受傷原因?yàn)檐?chē)禍傷為主（2

4、36例），以閉合性損傷多見(jiàn)（458例），大部分為單純一部位骨折（472例），一期治療方式以鋼板螺釘固定為主，為396例;髓內(nèi)釘內(nèi)固定為108例。骨不連部位最多見(jiàn)于股骨骨折患者為268例，其次為脛腓骨，226例，上肢骨不連患者較少見(jiàn)。骨不連類(lèi)型:其中肥大性骨不連378例，萎縮性骨不連276例，兩者比例為1.37∶1。我們的治療方式主要為切新、植骨、更換內(nèi)固定。內(nèi)固定方式以髓內(nèi)釘為主220例，其次為鋼板固定164例，植骨以自體髂骨為主，占6

5、2.7％(410/654)，植骨方式為360°環(huán)繞植骨，植骨量大，覆蓋面廣，保證愈合率。部分應(yīng)用自體腓骨，縫匠肌骨瓣以及切除的骨質(zhì)等。愈合率達(dá)93.5％。
　　結(jié)論：
　　1.非感染性骨不連以男性青壯年患者多見(jiàn)，主要分布在農(nóng)民及工人職業(yè)群體中;
　　2.非感染性骨不連患者初次損傷多以高能量損傷為主，軟組織損傷重;而且一期治療方式以加壓鋼板固定多見(jiàn)，容易血運(yùn)，造成骨不連;
　　3.非感染性骨不連發(fā)生的部位分布依次為

6、股骨＞脛骨＞肱骨＞尺橈骨＞鎖骨;不同部位的骨不連具有不同的特點(diǎn)，性別構(gòu)成比都呈現(xiàn)年齡相關(guān)性;
　　4.兩種類(lèi)型骨不連數(shù)量相當(dāng)，性別構(gòu)成比呈現(xiàn)年齡相關(guān)性;肥大性骨不連以股骨多見(jiàn)，而萎縮性骨不連以脛骨多見(jiàn);
　　5.非感染性骨不連的治療以手術(shù)，手術(shù)方式包括切新、植骨及更換內(nèi)固定;植骨以自體髂骨為主，效果優(yōu)良。
　　第二部分 感染性骨不連的骨搬運(yùn)治療及其療效評(píng)價(jià)
　　目的：
　　回顧性分析近五年間山東省立醫(yī)院集團(tuán)

7、應(yīng)用骨搬運(yùn)技術(shù)進(jìn)行治療的194例感染性骨不連的病例資料及預(yù)后，從而評(píng)估此種方法在治療感染性骨不連的臨床效果。
　　方法：
　　統(tǒng)計(jì)2011年1月-2015年12月份入住山東省立醫(yī)院集團(tuán)創(chuàng)傷骨科的感染性骨不連患者的病例，挑選應(yīng)用骨搬運(yùn)方法治療患者病歷資料，共194例，分析治療方法及其預(yù)后。
　　對(duì)于此類(lèi)患者的骨搬運(yùn)治療分為以下幾步:1.術(shù)前準(zhǔn)備:血沉(ErythrocyteSedimentation Rate，ESR)、

8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)指標(biāo)測(cè)定;細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn);術(shù)前影像學(xué)檢查;選擇合適的外固定架。2.病灶部位處理:要徹底清創(chuàng)，去除感染骨段要充分，不可姑息。3.軟組織處理:對(duì)于皮膚軟組織充足的，一期給予創(chuàng)面縫合。而對(duì)于皮膚軟組織缺損較大的，盡量縮小創(chuàng)面，隨著日后的骨搬運(yùn)，創(chuàng)面會(huì)逐漸靠攏閉合;對(duì)于不能完全閉合的，可二期植皮處理。4.外固定架的安裝:外固定架分為Ilizarov環(huán)形外固定架和Orthofix單邊外

9、固定架。根據(jù)感染骨的去除長(zhǎng)度及截骨部位等進(jìn)行綜合考慮，完成安裝。5.截骨部位及方法:一般選擇干骺端鉆孔截骨，此種方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、效果良好。6.術(shù)后處理:術(shù)后時(shí)刻注意觀察患肢的腫脹情況、遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)等。止痛、抗感染治療，截骨術(shù)后7-10天即可開(kāi)始進(jìn)行搬運(yùn)，速度為1mm/d，分4次進(jìn)行，并早期功能鍛煉。
　　對(duì)于骨搬運(yùn)治療感染性骨不連的療效評(píng)價(jià)根據(jù)ASAMI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。
　　結(jié)果：
　　本研究共納入感染性骨不連患

10、者194例，男女比例1.20∶1。年齡平均39.6歲，發(fā)病高峰在31-40歲。致傷原因:車(chē)禍傷95例，高處墜落傷63例，砸傷36例。骨不連部位:脛骨135例，股骨42例，肱骨及尺橈骨17例。初次骨折開(kāi)放性損傷123例，閉合性損傷71例。開(kāi)放性骨折按照Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn):其中GustiloⅠ型14例，GustiloⅡ型39例，GustiloⅢ型70例。一期治療方式清創(chuàng)+外固定架固定98例，鋼板內(nèi)固定61例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定35例。伴有皮膚

11、缺損患者49例，竇道形成78例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率并不高，為41.7％(53/127);細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌為主要致病菌，占69.8％(37/53)。
　　194例患者中，有113例使用了Ilizarov環(huán)形外固定架，有81例應(yīng)用了Orthofix單邊外固定架。共有186例患者獲得了隨訪。其中骨折已經(jīng)愈合的患者有113例，愈合時(shí)間6-26個(gè)月，平均13.8個(gè)月。骨外固定時(shí)間8-28個(gè)月，平均21個(gè)月。平

12、均愈合指數(shù)為1.78個(gè)月/cm。根據(jù)ASAMI標(biāo)準(zhǔn)，患者的骨折愈合，優(yōu)82例，良23例，中6例，可2例，優(yōu)良率為92.9％。功能評(píng)定，優(yōu)76例，良23例，中11例，可3例，優(yōu)良率為87.6％。23例發(fā)生釘?shù)栏腥尽?例在骨搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生提前礦化。3例在骨搬運(yùn)過(guò)程中發(fā)生了肢體遠(yuǎn)端的劇烈疼痛及感覺(jué)明顯減退癥狀。12例發(fā)生皮膚內(nèi)陷行皮膚松解處理。8例發(fā)生力線偏移，后給予調(diào)整外固定架處理。有6例出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)粘連，通過(guò)手術(shù)松解后恢復(fù)。所有患者中，未

13、再出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)及骨不連的情況。
　　結(jié)論：
　　骨搬運(yùn)技術(shù)治療感染性骨不連，操作簡(jiǎn)單，療效確切，是治療感染性骨不連行之有效的方法，值得推廣和應(yīng)用。
　　第三部分 大鼠骨不連模型的構(gòu)建以及ADAMTS-7在骨不連模型中的表達(dá)和意義
　　目的：
　　構(gòu)建大鼠骨不連模型，檢測(cè)在骨不連發(fā)生過(guò)程中ADAMTS-7的不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)情況，為探究ADAMTS-7影響骨不連發(fā)生的分子機(jī)制，從而為利用ADAMTS-7純化蛋白

14、局部導(dǎo)入等方式治療骨不連奠定基礎(chǔ)。
　　方法：
　　1.實(shí)驗(yàn)分組
　　40只成年Wistar大鼠隨機(jī)分為兩大組:骨不連組（實(shí)驗(yàn)組）和骨折組（對(duì)照組），每組各20只。每一組按照術(shù)后采集標(biāo)本的時(shí)間點(diǎn)分為5個(gè)亞組，即為術(shù)后3天、7天、14天、28天、56天采集標(biāo)本的亞組。
　　2.大鼠骨折及骨不連模型的構(gòu)建及骨折愈合情況評(píng)估
　　使用Bonnarens和Einhorn介紹的方法，對(duì)大鼠股骨造成橫行骨折后，骨不連組

15、通過(guò)電刀灼燒骨膜的方法制作骨不連模型，骨折組不進(jìn)行灼燒。每個(gè)時(shí)間點(diǎn):3天、7天、14天、28天、56天，通過(guò)大體解剖觀察、X線檢查、組織病理學(xué)檢查等觀察骨折愈合情況。
　　3.免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)骨不連模型不同時(shí)間點(diǎn)的ADAMTS-7的表達(dá)情況
　　取保存的大鼠股骨組織進(jìn)行脫鈣后，制作石蠟切片。按照免疫組織化學(xué)染色的步驟，將切片進(jìn)行抗原修復(fù)、免疫組化染色（SABC法），后晾干進(jìn)行顯微鏡下觀察。采用免疫組化的方法，觀察骨折愈

16、合、骨不連發(fā)生不同時(shí)期組織中ADAMTS-7的定位以及表達(dá)情況。
　　結(jié)果：
　　1.建立大鼠骨不連模型:大鼠股骨骨折手術(shù)后8周成功發(fā)展為骨不連，通過(guò)大體解剖觀察、X線及組織病理學(xué)檢查的方法得到證實(shí)。大體可見(jiàn)斷端可活動(dòng)，硬化，骨折線明顯。X線示骨折線明顯，無(wú)明顯骨痂形成。而組織病理學(xué)檢查示:骨折斷端纖維組織填充，無(wú)明顯骨性骨痂形成。
　　2.骨不連模型不同時(shí)間點(diǎn)的ADAMTS-7的表達(dá)情況:通過(guò)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)，骨

17、不連組組織中的ADAMTS-7明顯表達(dá)，主要分布在軟骨細(xì)胞及骨細(xì)胞，骨折正常愈合組的表達(dá)較骨不連組少。Western blot和Real-time PCR顯示:ADAMTS-7在不同的時(shí)間點(diǎn)表達(dá)不同，在第3天時(shí)表達(dá)較低，之后從第7天開(kāi)始表達(dá)量顯著增加，并且一直維持在較高的表達(dá)水平。而骨折正常愈合組，從術(shù)后第7天開(kāi)始，表達(dá)量逐漸下降，直至術(shù)后第56天骨折愈合后，恢復(fù)至術(shù)后3天的正常水平。
　　結(jié)論：
　　1.斷端骨膜灼燒及骨髓