骨不連的初步流行病學研究及ADAMTS-7在大鼠骨不連模型中的表達和意義.pdf

1、本文分為以下幾個部分進行探討：
　　第一部分 非感染性骨不連的初步流行病學研究
　　目的：
　　了解2006年1月至2015年12月山東省立醫(yī)院集團收治的非感染性骨不連患者的流行病學狀況及特點，發(fā)病原因、類型及治療方法初步分析，為今后濟南地區(qū)骨不連患者的診斷、治療及預防提供一定的技術(shù)依據(jù)，同時也為山東乃至全國范圍內(nèi)的骨不連患者的流行病學分析提供堅實的基礎。
　　方法：
　　對山東省立醫(yī)院集團自2006年1月

2、至2015年12月所有成人骨折術(shù)后非感染性骨不連病例進行采集。納入標準:18歲以上患者，確診為骨折術(shù)后非感染性骨不連，排除骨折術(shù)后延遲愈合病例，再次骨折病例及復查病例以及感染性骨不連病例。利用我院的病案查詢系統(tǒng)進行病例的查詢，查詢工作由經(jīng)過專業(yè)培訓的調(diào)查員進行，查閱期間1名創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師和1名影像學研究所的主任醫(yī)師擔任此次研究的質(zhì)量監(jiān)督，對查閱結(jié)果進行定期抽查和核對。對患者的年齡，性別，部位，骨折后的一期治療方式，骨不連發(fā)生時間，類型

3、，骨不連治療方式等進行統(tǒng)計。
　　結(jié)果：
　　1.一般情況:本調(diào)查資料顯示，自2006年1月1日至2015年12月31日，我院集團骨科共收治骨不連患者654例，其中男478例，女176例，男女比例為2.72∶1。年齡18-83歲，平均為39.9歲。年齡分布以21-50歲患者最多見，共占73.1％。左右側(cè)對比無明顯統(tǒng)計學差異。發(fā)病人群多為男性青壯年體力勞動者。
　　2.骨不連情況分析:初次骨折情況受傷原因為車禍傷為主（2

4、36例），以閉合性損傷多見（458例），大部分為單純一部位骨折（472例），一期治療方式以鋼板螺釘固定為主，為396例;髓內(nèi)釘內(nèi)固定為108例。骨不連部位最多見于股骨骨折患者為268例，其次為脛腓骨，226例，上肢骨不連患者較少見。骨不連類型:其中肥大性骨不連378例，萎縮性骨不連276例，兩者比例為1.37∶1。我們的治療方式主要為切新、植骨、更換內(nèi)固定。內(nèi)固定方式以髓內(nèi)釘為主220例，其次為鋼板固定164例，植骨以自體髂骨為主，占6

5、2.7％(410/654)，植骨方式為360°環(huán)繞植骨，植骨量大，覆蓋面廣，保證愈合率。部分應用自體腓骨，縫匠肌骨瓣以及切除的骨質(zhì)等。愈合率達93.5％。
　　結(jié)論：
　　1.非感染性骨不連以男性青壯年患者多見，主要分布在農(nóng)民及工人職業(yè)群體中;
　　2.非感染性骨不連患者初次損傷多以高能量損傷為主，軟組織損傷重;而且一期治療方式以加壓鋼板固定多見，容易血運，造成骨不連;
　　3.非感染性骨不連發(fā)生的部位分布依次為

6、股骨＞脛骨＞肱骨＞尺橈骨＞鎖骨;不同部位的骨不連具有不同的特點，性別構(gòu)成比都呈現(xiàn)年齡相關性;
　　4.兩種類型骨不連數(shù)量相當，性別構(gòu)成比呈現(xiàn)年齡相關性;肥大性骨不連以股骨多見，而萎縮性骨不連以脛骨多見;
　　5.非感染性骨不連的治療以手術(shù)，手術(shù)方式包括切新、植骨及更換內(nèi)固定;植骨以自體髂骨為主，效果優(yōu)良。
　　第二部分 感染性骨不連的骨搬運治療及其療效評價
　　目的：
　　回顧性分析近五年間山東省立醫(yī)院集團

7、應用骨搬運技術(shù)進行治療的194例感染性骨不連的病例資料及預后，從而評估此種方法在治療感染性骨不連的臨床效果。
　　方法：
　　統(tǒng)計2011年1月-2015年12月份入住山東省立醫(yī)院集團創(chuàng)傷骨科的感染性骨不連患者的病例，挑選應用骨搬運方法治療患者病歷資料，共194例，分析治療方法及其預后。
　　對于此類患者的骨搬運治療分為以下幾步:1.術(shù)前準備:血沉(ErythrocyteSedimentation Rate，ESR)、

8、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)指標測定;細菌培養(yǎng)+藥敏實驗;術(shù)前影像學檢查;選擇合適的外固定架。2.病灶部位處理:要徹底清創(chuàng)，去除感染骨段要充分，不可姑息。3.軟組織處理:對于皮膚軟組織充足的，一期給予創(chuàng)面縫合。而對于皮膚軟組織缺損較大的，盡量縮小創(chuàng)面，隨著日后的骨搬運，創(chuàng)面會逐漸靠攏閉合;對于不能完全閉合的，可二期植皮處理。4.外固定架的安裝:外固定架分為Ilizarov環(huán)形外固定架和Orthofix單邊外

9、固定架。根據(jù)感染骨的去除長度及截骨部位等進行綜合考慮，完成安裝。5.截骨部位及方法:一般選擇干骺端鉆孔截骨，此種方法簡單、微創(chuàng)、效果良好。6.術(shù)后處理:術(shù)后時刻注意觀察患肢的腫脹情況、遠端感覺、運動、血運等。止痛、抗感染治療，截骨術(shù)后7-10天即可開始進行搬運，速度為1mm/d，分4次進行，并早期功能鍛煉。
　　對于骨搬運治療感染性骨不連的療效評價根據(jù)ASAMI標準進行評定。
　　結(jié)果：
　　本研究共納入感染性骨不連患

10、者194例，男女比例1.20∶1。年齡平均39.6歲，發(fā)病高峰在31-40歲。致傷原因:車禍傷95例，高處墜落傷63例，砸傷36例。骨不連部位:脛骨135例，股骨42例，肱骨及尺橈骨17例。初次骨折開放性損傷123例，閉合性損傷71例。開放性骨折按照Gustilo分型標準:其中GustiloⅠ型14例，GustiloⅡ型39例，GustiloⅢ型70例。一期治療方式清創(chuàng)+外固定架固定98例，鋼板內(nèi)固定61例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定35例。伴有皮膚

11、缺損患者49例，竇道形成78例。細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率并不高，為41.7％(53/127);細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌為主要致病菌，占69.8％(37/53)。
　　194例患者中，有113例使用了Ilizarov環(huán)形外固定架，有81例應用了Orthofix單邊外固定架。共有186例患者獲得了隨訪。其中骨折已經(jīng)愈合的患者有113例，愈合時間6-26個月，平均13.8個月。骨外固定時間8-28個月，平均21個月。平

12、均愈合指數(shù)為1.78個月/cm。根據(jù)ASAMI標準，患者的骨折愈合，優(yōu)82例，良23例，中6例，可2例，優(yōu)良率為92.9％。功能評定，優(yōu)76例，良23例，中11例，可3例，優(yōu)良率為87.6％。23例發(fā)生釘?shù)栏腥尽?例在骨搬運過程中發(fā)生提前礦化。3例在骨搬運過程中發(fā)生了肢體遠端的劇烈疼痛及感覺明顯減退癥狀。12例發(fā)生皮膚內(nèi)陷行皮膚松解處理。8例發(fā)生力線偏移，后給予調(diào)整外固定架處理。有6例出現(xiàn)了膝關節(jié)粘連，通過手術(shù)松解后恢復。所有患者中，未

13、再出現(xiàn)感染復發(fā)及骨不連的情況。
　　結(jié)論：
　　骨搬運技術(shù)治療感染性骨不連，操作簡單，療效確切，是治療感染性骨不連行之有效的方法，值得推廣和應用。
　　第三部分 大鼠骨不連模型的構(gòu)建以及ADAMTS-7在骨不連模型中的表達和意義
　　目的：
　　構(gòu)建大鼠骨不連模型，檢測在骨不連發(fā)生過程中ADAMTS-7的不同時間點的表達情況，為探究ADAMTS-7影響骨不連發(fā)生的分子機制，從而為利用ADAMTS-7純化蛋白

14、局部導入等方式治療骨不連奠定基礎。
　　方法：
　　1.實驗分組
　　40只成年Wistar大鼠隨機分為兩大組:骨不連組（實驗組）和骨折組（對照組），每組各20只。每一組按照術(shù)后采集標本的時間點分為5個亞組，即為術(shù)后3天、7天、14天、28天、56天采集標本的亞組。
　　2.大鼠骨折及骨不連模型的構(gòu)建及骨折愈合情況評估
　　使用Bonnarens和Einhorn介紹的方法，對大鼠股骨造成橫行骨折后，骨不連組

15、通過電刀灼燒骨膜的方法制作骨不連模型，骨折組不進行灼燒。每個時間點:3天、7天、14天、28天、56天，通過大體解剖觀察、X線檢查、組織病理學檢查等觀察骨折愈合情況。
　　3.免疫組織化學染色法檢測骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7的表達情況
　　取保存的大鼠股骨組織進行脫鈣后，制作石蠟切片。按照免疫組織化學染色的步驟，將切片進行抗原修復、免疫組化染色（SABC法），后晾干進行顯微鏡下觀察。采用免疫組化的方法，觀察骨折愈

16、合、骨不連發(fā)生不同時期組織中ADAMTS-7的定位以及表達情況。
　　結(jié)果：
　　1.建立大鼠骨不連模型:大鼠股骨骨折手術(shù)后8周成功發(fā)展為骨不連，通過大體解剖觀察、X線及組織病理學檢查的方法得到證實。大體可見斷端可活動，硬化，骨折線明顯。X線示骨折線明顯，無明顯骨痂形成。而組織病理學檢查示:骨折斷端纖維組織填充，無明顯骨性骨痂形成。
　　2.骨不連模型不同時間點的ADAMTS-7的表達情況:通過免疫組織化學方法檢測，骨

17、不連組組織中的ADAMTS-7明顯表達，主要分布在軟骨細胞及骨細胞，骨折正常愈合組的表達較骨不連組少。Western blot和Real-time PCR顯示:ADAMTS-7在不同的時間點表達不同，在第3天時表達較低，之后從第7天開始表達量顯著增加，并且一直維持在較高的表達水平。而骨折正常愈合組，從術(shù)后第7天開始，表達量逐漸下降，直至術(shù)后第56天骨折愈合后，恢復至術(shù)后3天的正常水平。
　　結(jié)論：
　　1.斷端骨膜灼燒及骨髓