活血中藥抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的療效評(píng)價(jià).pdf

1、子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚。組織學(xué)上雖為良性病變，卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，是臨床難治之癥。治療內(nèi)異癥的根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”。目前西醫(yī)治療內(nèi)異癥主要有藥物治療、手術(shù)治療及期待療法。手術(shù)是目前治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的首選，保守手術(shù)治療雖能有效緩解近期癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高

2、及復(fù)發(fā)時(shí)間短則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前常用的治療方法是手術(shù)祛除病灶，術(shù)后輔以藥物治療，但保守術(shù)后的復(fù)發(fā)問(wèn)題和藥物治療的不良反應(yīng)仍是存在的難題。雖然中醫(yī)藥預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)的研究日益增多，但單純采用中藥抑制盆腔子宮內(nèi)膜癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究不多，相關(guān)的大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也不多，而臨床工作者又迫切需要尋找預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的療效確切的方法，因此尋求一種既可以有效抑制子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)，又可以提高生育能力、減輕不良反應(yīng)的有效療法是中醫(yī)臨床

3、亟待解決的問(wèn)題。
　　本研究主要采用網(wǎng)狀Meta的方法，將抑制子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)最常用的西藥GnRH-a與不同類(lèi)型中藥進(jìn)行直接和間接的比較，并探索各干預(yù)措施之間療效和安全性孰優(yōu)孰劣的問(wèn)題，是中醫(yī)藥抑制子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)在循證醫(yī)學(xué)道路上的初步探索，是基于證據(jù)的評(píng)價(jià)。
　　中醫(yī)普遍認(rèn)為瘀血內(nèi)阻為本病基本病機(jī)，治療多以活血化瘀為大法。導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)病因病機(jī)和治法進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，提出六郁所

4、致血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的主要發(fā)病機(jī)理，氣滯血瘀證是該病中醫(yī)證候分布中最常見(jiàn)的類(lèi)型。該病病因主要責(zé)之于體質(zhì)因素和生活不慎，如脾胃虛弱，飲食不節(jié)，加之經(jīng)期不慎，或手術(shù)損傷，或情志不暢，血行不暢而郁滯，或感受外邪，內(nèi)外因相合而病，正氣不足，邪氣亢盛，正邪相爭(zhēng)，擾亂氣血，損傷胞宮胞絡(luò)、沖任，使氣血運(yùn)行不暢，瘀血結(jié)聚，久成癥瘕。邪實(shí)正虛，瘀濁不化，潛伏體內(nèi)，極易復(fù)發(fā)。活血消異方是導(dǎo)師繼承篩選名老中醫(yī)李光榮教授臨證用方核心藥物組成，前期臨床及實(shí)驗(yàn)研

5、究觀察療效滿(mǎn)意。為深入觀察氣滯血瘀型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)活血消異方抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效，故進(jìn)行本次臨床研究。本研究采用病例自身前后對(duì)照研究的方法，以盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后且中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者60例為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)活血消異方抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。
　　本論文分為三部分:文獻(xiàn)綜述、網(wǎng)狀Meta分析和臨床觀察。
　　一、文獻(xiàn)綜述
　　從子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)機(jī)

6、制、復(fù)發(fā)相關(guān)因素、藥物預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展三個(gè)方面進(jìn)行了綜述。
　　二、網(wǎng)狀Meta分析
　　目的:基于網(wǎng)狀Meta分析方法對(duì)比中藥和GnRH-a抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性和安全性。
　　方法:通過(guò)檢索PubMed(-2016.02)、MEDLINE(-2016.02)、EMBASE.com(-2016.02)、Cochrane Library(-2016.02)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(-20

7、16.02)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源(-2016.02)、中國(guó)知網(wǎng)(-2016.02)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索獲取所有涉及中藥、GnRH-a、空白組、安慰劑抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選和納入，評(píng)價(jià)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量并對(duì)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行推薦分級(jí)，應(yīng)用STATAV13.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果:通過(guò)初步篩查2092篇文獻(xiàn)的題目和摘要，90篇文獻(xiàn)符合或可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)獲取該部分文獻(xiàn)全文，查閱全

8、文信息后，共41項(xiàng)研究，45篇文獻(xiàn)納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因其中分別有3篇及3篇文獻(xiàn)報(bào)道同一研究數(shù)據(jù)。納入研究中包括33項(xiàng)中文研究，8項(xiàng)外文研究。
　　結(jié)論:(1)GnRH-a類(lèi)藥物和三種類(lèi)型的中藥（活血化瘀類(lèi)、理氣活血類(lèi)、補(bǔ)腎活血類(lèi)）對(duì)比單純手術(shù)治療都可以顯著地降低內(nèi)異癥患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，各個(gè)干預(yù)措施之間并無(wú)顯著差異。(2)GnRH-a類(lèi)藥物和四種類(lèi)型的中藥（活血化瘀類(lèi)、理氣活血類(lèi)、補(bǔ)腎活血類(lèi)、清熱活血類(lèi)）對(duì)比單純手術(shù)治療都可以顯著地提

9、高患者的妊娠率。與GnRH-a類(lèi)藥物相比，活血化瘀類(lèi)藥物和理氣活血類(lèi)藥物有著更好的療效。(3)中藥和GnRH-a類(lèi)藥物都是不良反應(yīng)較小的藥物。
　　三、臨床觀察
　　目的:觀察及評(píng)價(jià)活血消異方抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。
　　方法:采用病例自身前后對(duì)照研究的方法，以盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后且中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者60例為研究對(duì)象，予活血消異方治療3～6個(gè)月經(jīng)周期，每3月評(píng)價(jià)患者復(fù)發(fā)情況、妊娠情況、

10、CA125和CA199變化趨勢(shì)至術(shù)后12個(gè)月，評(píng)價(jià)活血消異方抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床療效。
　　結(jié)果:(1)復(fù)發(fā)率:活血消異方治療氣滯血瘀型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后12月總復(fù)發(fā)率13.3％。術(shù)后12月累計(jì)復(fù)發(fā)率單純巧囊型為12.0％，巧囊合并浸潤(rùn)型為11.1％，巧囊合并腹膜型為100％。術(shù)后6月累計(jì)復(fù)發(fā)率單純巧囊型為10.0％，巧囊合并浸潤(rùn)型為11.1％，巧囊合并腹膜型為100％。三型之間術(shù)后6月累計(jì)復(fù)發(fā)率經(jīng)x2檢驗(yàn)

11、，差異顯著(p＜0.05);Ⅰ、Ⅱ期患者術(shù)后12月累計(jì)復(fù)發(fā)率0％，Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后12月累計(jì)復(fù)發(fā)率17.8％，Ⅰ、Ⅱ期患者和Ⅲ、Ⅳ期期患者的復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。(2)妊娠率:60例病例中，有生育要求的患者共26例，術(shù)后12月內(nèi)累計(jì)妊娠率為61.5％;有生育要求的單純巧囊型患者術(shù)后12月內(nèi)累計(jì)妊娠率為64.0％;Ⅰ、Ⅱ期有生育要求者共9例，術(shù)后12月內(nèi)妊娠4例，妊娠率44.4％;Ⅲ、Ⅳ期有生育要求者共

12、17例，術(shù)后12月內(nèi)妊娠12例，妊娠率70.6％。(3)活血消異方對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者血清CA125、血清CA199水平有一定下調(diào)作用。血清CA125水平術(shù)前、術(shù)后差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)前與術(shù)后3月(P＜0.01)、術(shù)前與術(shù)后6月(P＜0.01)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后與術(shù)后3月差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后與術(shù)后6月差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示可能在術(shù)后3個(gè)月CA125呈下降趨勢(shì)。血清CA199

13、水平術(shù)前、術(shù)后差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)前與術(shù)后3月(P＜0.01)、術(shù)前與術(shù)后6月(P＜0.01)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后與術(shù)后3月差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后與術(shù)后6月差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示可能在術(shù)后CA199開(kāi)始呈下降趨勢(shì)。入組60例患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3月血清CA125具有相關(guān)性，術(shù)前與術(shù)后6月血清CA125水平不具相關(guān)性，提示患者血清CA125水平于術(shù)后3月至術(shù)后6月之間開(kāi)始發(fā)生顯著變化。術(shù)

14、前、術(shù)后、術(shù)后3月、術(shù)后6月血清CA199水平均具相關(guān)性，且血清CA125和CA199兩者之間呈現(xiàn)正相關(guān)，提示與內(nèi)異癥的嚴(yán)重程度可能存在一定聯(lián)系。
　　(4)不良事件發(fā)生率為16.7％。
　　結(jié)論:活血消異方抑制氣滯血瘀型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)療效肯定;在一定程度上促進(jìn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者妊娠;能下調(diào)血清CA125和CA199的表達(dá)水平，不良事件發(fā)生率低。
　　四、特色與創(chuàng)新之處
　　本研究采用網(wǎng)狀

15、Meta分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中藥和GnRH-a抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，基于中藥和GnRH-a兩種不同干預(yù)措施的治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果主要呈現(xiàn)直接比較結(jié)果和網(wǎng)狀Meta分析比較結(jié)果，并且合并直接比較和間接比較證據(jù)，應(yīng)用STATA V.13.1實(shí)現(xiàn)隨機(jī)效應(yīng)評(píng)估。
　　五、小結(jié)
　　本研究在采用網(wǎng)狀Meta分析方法對(duì)比中藥和GnRH-a抑制盆腔子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)的