TEE聯(lián)合FloTrac監(jiān)測及預處理對原位肝移植術中血流動力學、腎及腦功能的影響.pdf

1、背景和目的：
　　原位肝移植手術由于術中外科操作及病人自身病理生理改變，血流動力學波動劇烈，甚至發(fā)生再灌注綜合征，影響患者圍術期安全。如何對術中血流動力學進行良好監(jiān)測和維持穩(wěn)定始終是肝移植圍術期工作關注的焦點之一。近年來，肝移植術中開展了許多新的監(jiān)測技術和手術方式。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）和基于動脈波形分析的監(jiān)測系統(tǒng)（如：FloTrac、PiCCO等）因其無創(chuàng)/微創(chuàng)、動態(tài)實時的血流動力學監(jiān)測，在圍術期的應用得到了較大的發(fā)展，但在

2、國內肝移植手術中的應用研究較少。本論文擬觀察TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac對原位肝移植術中血流動力學波動的監(jiān)測效力，以及門靜脈開放前的預處理方式對肝移植圍術期安全的影響。研究內容主要包括：①TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac指導肝移植患者術中容量管理，并與 Swan-Ganz導管對照，觀察其對于改善血流動力學的臨床效應;②研究無肝期下腔靜脈吻合完成后立即開放，以及門靜脈開放前供、受體端分別主動出血200ml的預處理方式對肝移

3、植術中血流動力學（包括再灌注綜合征）、腎功能、腦功能及其他相關并發(fā)癥的影響。
　　材料方法：
　　1. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測在肝移植術中的應用
　　經(jīng)典原位肝移植的患者50例，采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為Swan-Ganz導管監(jiān)測組（S組）和TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測組（T組）；記錄手術開始后1h無肝前期（T1）、下腔及門脈阻斷后無肝期2min（T2）、無肝期末（T3）、新肝期2

4、min（T4）、新肝期15分鐘（T5）、新肝期30分鐘（T6）、手術結束（T7）的血流動力學指標，開放后再灌注低血壓的發(fā)生情況及持續(xù)時間，TEE指標，術中術后相關并發(fā)癥等。
　　2.門脈開放前預處理對肝移植血流動力學、腎及腦功能的影響
　　經(jīng)典原位肝移植手術患者40例，采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為門脈開放預處理組（T組）和常規(guī)順序開放組（C組），每組20例。
　　T組手術方法：①經(jīng)典原位肝移植完成供肝與受體肝上下腔、

5、肝下下腔靜脈吻合后，在吻合門靜脈前先開放肝上、下腔靜脈；②門靜脈吻合完成后，自供、受體門靜脈端各主動出血200ml，然后開放。
　　C手術方法：按照常規(guī)方法吻合完肝上、下腔靜脈，再吻合門靜脈，門靜脈吻合完成前，僅經(jīng)受體端主動出血100~200ml，然后依次開放肝上下腔、肝下下腔及門靜脈。
　　記錄手術開始后1h無肝前期（T1）、下腔及門脈阻斷后無肝期10min（T2）、無肝期末（門脈后壁吻合完成，T3）、新肝期（門脈開放5分

6、鐘，T4）、新肝期1小時（T5）、術畢（T6）的血流動力學指標，術中炎癥因子IL-6、IL-8的變化，開放后再灌注綜合征的發(fā)生情況及持續(xù)時間，門脈開放前后血氣結果，TEE指標，術中、術后腎功能（β2 MG、BUN、sCr），術后急性譫妄發(fā)生情況及其他圍術期并發(fā)癥等。
　　結果：
　　1. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測在肝移植術中的應用
　　1.1血流動力學的比較
　　T組在無肝期初（T2）和新肝期初

7、（T4）CO的降低快于S組，到T5時刻，兩組 CO結果趨于一致(P<0.05)；T2、T4時刻，T組對 RVEDV、EF監(jiān)測快于Swan-Ganz導管的監(jiān)測(P<0.05)；兩種監(jiān)測結果具有相關性。
　　1.2兩組術中情況及圍術期不良情況比較
　　T組新肝期碳酸氫鈉使用量少于 S組(P<0.05)；開放后再灌注低血壓時長大于5min的例數(shù)T組少于S組(P<0.05)；S組有一例開放后心跳驟停，但兩組經(jīng)Fisher精確檢驗，無

8、統(tǒng)計學差異。
　　1.3 TEE監(jiān)測術中心功能變化
　　T2時刻LVEDV、三尖瓣環(huán)位移較T1時刻降低(P<0.05)。
　　1.4術后帶管時間及ICU停留時間
　　兩組間無差異（P>0.05）
　　2.門脈開放前預處理對肝移植血動力學、腎功能及腦功能的影響
　　2.1兩組血流動力學指標的比較
　　T4時刻T組CO、SVV、MAP、HR、CVP較S組有顯著性差異（P<0.05）；T6時刻兩組組間

9、除CVP外，其他指標差異無統(tǒng)計學差異。
　　2.2兩組術中情況及圍術期不良情況比較
　　T組術中輸血例數(shù)、輸液及碳酸氫鈉用量少于C組（P<0.05）；術后急性譫妄T組低于C組（P<0.05）；術中心肌缺血例數(shù)T組低于C組（P<0.05）；無肝期尿量T組多于C組（P<0.05）。
　　2.3兩組血氣及血管活性藥物使用比較
　　C組在T4時刻血鉀高于T組，兩組T4時刻血鉀均高于T1時刻；BE隨手術進程逐漸降低，兩組個

10、時刻均較T1時刻降低（P<0.05），且C組在T3、T4、T5時刻高于T組；升壓藥去甲腎上腺素、去氧腎上腺素用量T3、T4時刻C組高于T組，兩組其余各時刻均較T1用量升高（P<0.05）。
　　2.4兩組BUN、sCr、β2 MG、IL-6、IL-8變化情況
　　sCr C組術畢、術后1d高于T組；兩組組內術畢、術后1d、2d高于術前；術后3天恢復正常。
　　BUN C組除術前時間點外，其他時間點均高于T組；兩組組內各

11、時間點高于術前。
　　β2MG C組在T3、T4、T5時刻高于T組（P<0.05）；兩組組內各時刻高于T1時刻（P<0.05）。
　　IL-6、IL-8 C組T4、T5、T6時刻高于T組（P<0.05）；IL-8 C組T3時刻高于T組（P<0.05）；兩組組內各時刻高于T1時刻（P<0.05）。
　　結論：
　　1. TEE可以較準確且動態(tài)的監(jiān)測臨床肝移植術中的血流動力學變化，其對無肝期阻斷及新肝期初血流動力學監(jiān)

12、測的敏感性高于Swan-Ganz導管。
　　2. EV1000_Flotrac在無肝期初及開放期初較Swan-Ganz導管可以更快的監(jiān)測到血流動力學的波動；與Swan-Ganz導管經(jīng)肺動脈連續(xù)心排血量的結果之間有較好的一致性；沒有Swan-Ganz導管放置的相關并發(fā)癥，可以安全用于肝移植手術中指導容量治療。
　　3. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac用于原位肝移植可以減少單一監(jiān)測方法的誤差,為臨床提供更加準確的數(shù)據(jù)而不