TEE聯(lián)合FloTrac監(jiān)測(cè)及預(yù)處理對(duì)原位肝移植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、腎及腦功能的影響.pdf

1、背景和目的：
　　原位肝移植手術(shù)由于術(shù)中外科操作及病人自身病理生理改變，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，甚至發(fā)生再灌注綜合征，影響患者圍術(shù)期安全。如何對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行良好監(jiān)測(cè)和維持穩(wěn)定始終是肝移植圍術(shù)期工作關(guān)注的焦點(diǎn)之一。近年來，肝移植術(shù)中開展了許多新的監(jiān)測(cè)技術(shù)和手術(shù)方式。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）和基于動(dòng)脈波形分析的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（如：FloTrac、PiCCO等）因其無(wú)創(chuàng)/微創(chuàng)、動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在圍術(shù)期的應(yīng)用得到了較大的發(fā)展，但在

2、國(guó)內(nèi)肝移植手術(shù)中的應(yīng)用研究較少。本論文擬觀察TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac對(duì)原位肝移植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的監(jiān)測(cè)效力，以及門靜脈開放前的預(yù)處理方式對(duì)肝移植圍術(shù)期安全的影響。研究?jī)?nèi)容主要包括：①TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac指導(dǎo)肝移植患者術(shù)中容量管理，并與 Swan-Ganz導(dǎo)管對(duì)照，觀察其對(duì)于改善血流動(dòng)力學(xué)的臨床效應(yīng);②研究無(wú)肝期下腔靜脈吻合完成后立即開放，以及門靜脈開放前供、受體端分別主動(dòng)出血200ml的預(yù)處理方式對(duì)肝移

3、植術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)（包括再灌注綜合征）、腎功能、腦功能及其他相關(guān)并發(fā)癥的影響。
　　材料方法：
　　1. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測(cè)在肝移植術(shù)中的應(yīng)用
　　經(jīng)典原位肝移植的患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)組（S組）和TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測(cè)組（T組）；記錄手術(shù)開始后1h無(wú)肝前期（T1）、下腔及門脈阻斷后無(wú)肝期2min（T2）、無(wú)肝期末（T3）、新肝期2

4、min（T4）、新肝期15分鐘（T5）、新肝期30分鐘（T6）、手術(shù)結(jié)束（T7）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，開放后再灌注低血壓的發(fā)生情況及持續(xù)時(shí)間，TEE指標(biāo)，術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。
　　2.門脈開放前預(yù)處理對(duì)肝移植血流動(dòng)力學(xué)、腎及腦功能的影響
　　經(jīng)典原位肝移植手術(shù)患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為門脈開放預(yù)處理組（T組）和常規(guī)順序開放組（C組），每組20例。
　　T組手術(shù)方法：①經(jīng)典原位肝移植完成供肝與受體肝上下腔、

5、肝下下腔靜脈吻合后，在吻合門靜脈前先開放肝上、下腔靜脈；②門靜脈吻合完成后，自供、受體門靜脈端各主動(dòng)出血200ml，然后開放。
　　C手術(shù)方法：按照常規(guī)方法吻合完肝上、下腔靜脈，再吻合門靜脈，門靜脈吻合完成前，僅經(jīng)受體端主動(dòng)出血100~200ml，然后依次開放肝上下腔、肝下下腔及門靜脈。
　　記錄手術(shù)開始后1h無(wú)肝前期（T1）、下腔及門脈阻斷后無(wú)肝期10min（T2）、無(wú)肝期末（門脈后壁吻合完成，T3）、新肝期（門脈開放5分

6、鐘，T4）、新肝期1小時(shí)（T5）、術(shù)畢（T6）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)中炎癥因子IL-6、IL-8的變化，開放后再灌注綜合征的發(fā)生情況及持續(xù)時(shí)間，門脈開放前后血?dú)饨Y(jié)果，TEE指標(biāo)，術(shù)中、術(shù)后腎功能（β2 MG、BUN、sCr），術(shù)后急性譫妄發(fā)生情況及其他圍術(shù)期并發(fā)癥等。
　　結(jié)果：
　　1. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac監(jiān)測(cè)在肝移植術(shù)中的應(yīng)用
　　1.1血流動(dòng)力學(xué)的比較
　　T組在無(wú)肝期初（T2）和新肝期初

7、（T4）CO的降低快于S組，到T5時(shí)刻，兩組 CO結(jié)果趨于一致(P<0.05)；T2、T4時(shí)刻，T組對(duì) RVEDV、EF監(jiān)測(cè)快于Swan-Ganz導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)(P<0.05)；兩種監(jiān)測(cè)結(jié)果具有相關(guān)性。
　　1.2兩組術(shù)中情況及圍術(shù)期不良情況比較
　　T組新肝期碳酸氫鈉使用量少于 S組(P<0.05)；開放后再灌注低血壓時(shí)長(zhǎng)大于5min的例數(shù)T組少于S組(P<0.05)；S組有一例開放后心跳驟停，但兩組經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，無(wú)

8、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　1.3 TEE監(jiān)測(cè)術(shù)中心功能變化
　　T2時(shí)刻LVEDV、三尖瓣環(huán)位移較T1時(shí)刻降低(P<0.05)。
　　1.4術(shù)后帶管時(shí)間及ICU停留時(shí)間
　　兩組間無(wú)差異（P>0.05）
　　2.門脈開放前預(yù)處理對(duì)肝移植血?jiǎng)恿W(xué)、腎功能及腦功能的影響
　　2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較
　　T4時(shí)刻T組CO、SVV、MAP、HR、CVP較S組有顯著性差異（P<0.05）；T6時(shí)刻兩組組間

9、除CVP外，其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.2兩組術(shù)中情況及圍術(shù)期不良情況比較
　　T組術(shù)中輸血例數(shù)、輸液及碳酸氫鈉用量少于C組（P<0.05）；術(shù)后急性譫妄T組低于C組（P<0.05）；術(shù)中心肌缺血例數(shù)T組低于C組（P<0.05）；無(wú)肝期尿量T組多于C組（P<0.05）。
　　2.3兩組血?dú)饧把芑钚运幬锸褂帽容^
　　C組在T4時(shí)刻血鉀高于T組，兩組T4時(shí)刻血鉀均高于T1時(shí)刻；BE隨手術(shù)進(jìn)程逐漸降低，兩組個(gè)

10、時(shí)刻均較T1時(shí)刻降低（P<0.05），且C組在T3、T4、T5時(shí)刻高于T組；升壓藥去甲腎上腺素、去氧腎上腺素用量T3、T4時(shí)刻C組高于T組，兩組其余各時(shí)刻均較T1用量升高（P<0.05）。
　　2.4兩組BUN、sCr、β2 MG、IL-6、IL-8變化情況
　　sCr C組術(shù)畢、術(shù)后1d高于T組；兩組組內(nèi)術(shù)畢、術(shù)后1d、2d高于術(shù)前；術(shù)后3天恢復(fù)正常。
　　BUN C組除術(shù)前時(shí)間點(diǎn)外，其他時(shí)間點(diǎn)均高于T組；兩組組內(nèi)各

11、時(shí)間點(diǎn)高于術(shù)前。
　　β2MG C組在T3、T4、T5時(shí)刻高于T組（P<0.05）；兩組組內(nèi)各時(shí)刻高于T1時(shí)刻（P<0.05）。
　　IL-6、IL-8 C組T4、T5、T6時(shí)刻高于T組（P<0.05）；IL-8 C組T3時(shí)刻高于T組（P<0.05）；兩組組內(nèi)各時(shí)刻高于T1時(shí)刻（P<0.05）。
　　結(jié)論：
　　1. TEE可以較準(zhǔn)確且動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)臨床肝移植術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)變化，其對(duì)無(wú)肝期阻斷及新肝期初血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

12、測(cè)的敏感性高于Swan-Ganz導(dǎo)管。
　　2. EV1000_Flotrac在無(wú)肝期初及開放期初較Swan-Ganz導(dǎo)管可以更快的監(jiān)測(cè)到血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)；與Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)肺動(dòng)脈連續(xù)心排血量的結(jié)果之間有較好的一致性；沒有Swan-Ganz導(dǎo)管放置的相關(guān)并發(fā)癥，可以安全用于肝移植手術(shù)中指導(dǎo)容量治療。
　　3. TEE聯(lián)合EV1000_FloTrac用于原位肝移植可以減少單一監(jiān)測(cè)方法的誤差,為臨床提供更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)而不