高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療及大動(dòng)脈炎與高血壓的臨床特征研究.pdf

1、本文主要從以下四部分展開論述：
　　第一部分:持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓對家庭血壓及靶器官損害的影響
　　目的:阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓有明確的相關(guān)性，持續(xù)氣道正壓通氣治療是中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的一線治療方式。既往關(guān)于持續(xù)氣道正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓的降壓效應(yīng)多以診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓為終點(diǎn)，而基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的家庭自測血壓干預(yù)可顯著降低

2、患者的血壓。本研究以家庭自測血壓為研究終點(diǎn)，旨在探索基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的持續(xù)氣道正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者家庭血壓治療效果，以及對其靶器官損害的影響。
　　方法:在該隨機(jī)對照臨床研究中，將120例中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血壓的患者（＜75歲）以1∶1的比例隨機(jī)分為持續(xù)氣道正壓通氣組（CPAP組）與非CPAP組，兩組均給予家庭血壓監(jiān)測儀，通過芯片實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。主要終點(diǎn)是隨訪12月時(shí)兩組家庭血壓下

3、降值的比較。
　　結(jié)果:共12例患者失訪（非CPAP組7例，CPAP組5例），隨訪12月時(shí)的結(jié)果如下:校正后CPAP組的家庭平均白天血壓和平均夜間血壓下降值分別為21.5mmHg（95％可信區(qū)間:19.0，24.0）/6.2 mmHg（95％可信區(qū)間:3.7，8.8）和6.0mmHg（95％可信區(qū)間:2.5，9.5）/3.7 mmHg（95％可信區(qū)間:0.9，6.5），非CPAP組校正后的家庭平均白天血壓和平均夜間血壓下降值分別為

4、15.6 mmHg(95％可信區(qū)間:13.1，18.2)/5.1 mmHg（95％可信區(qū)間:2.5，7.7）和-1.6 mmHg（95％可信區(qū)間:-5.1，2.0）/-3.5 mmHg（95％可信區(qū)間:-6.6，-0.6）。兩組家庭平均白天血壓下降值的差值是5.9 mmHg（95％可信區(qū)間:2.3，9.5）/1.2 mmHg（95％可信區(qū)間:-2.6，4.9），P值:收縮壓0.002，舒張壓0.543;兩組家庭平均夜間血壓下降值的差值是

5、7.6 mmHg（95％可信區(qū)間:2.5，12.6）/7.2 mmHg(95％可信區(qū)間:3.1，11.3)，P值:收縮壓0.004，舒張壓0.001。CPAP組平均踝臂脈搏波速下降值（4.9±2.8m/s）、平均尿微量白蛋白/肌酐比值下降值（38.1±55.2 mg/g）和平均左室質(zhì)量指數(shù)下降值（22.5±7.6 g/m2）均顯著高于非CPAP組(2.3±1.3m/s，P＜0.001;9.2±25.9 mg/g，P=0.003;9.8±

6、10.1 g/m2, P＜0.001)。
　　結(jié)論:基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的持續(xù)氣道正壓通氣治療可顯著降低阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者的家庭血壓，改善靶器官損害。
　　第二部分:螺內(nèi)酯治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并難治性高血壓的療效研究
　　目的:難治性高血壓中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高醛固酮血癥患病率均很高，阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度與醛固酮水平有正相關(guān)性。既往的自身對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯治療可改善阻

7、塞性睡眠呼吸暫停合并難治性高血壓的呼吸暫停低通氣指數(shù)，亦可有效降低血壓。本研究為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，旨在探討螺內(nèi)酯治療對中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并難治性高血壓的療效。
　　方法:在該隨機(jī)對照臨床研究中，將30例中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并難治性高血壓的患者（30～70歲）以1∶1的比例隨機(jī)分為試驗(yàn)組（在原有降壓藥的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯20 mg/天，隨訪4周時(shí)如診室血壓仍≥140/90 mmHg則改為40mg/天）與對照組（空白對照）

8、。主要終點(diǎn)是隨訪12周時(shí)兩組呼吸暫停低通氣指數(shù)下降值的比較。
　　結(jié)果:隨訪12周時(shí)試驗(yàn)組(n=15例)校正后的平均呼吸暫停低通氣指數(shù)下降值顯著高于對照組:17.5次/h（95％可信區(qū)間:11.7，23.3）vs.0.5次/h（95％可信區(qū)間:-5.3，6.3），平均呼吸暫停低通氣指數(shù)下降值在兩組間的差值為17.0次/h(95％可信區(qū)間:8.6，25.5)，P＜0.001。試驗(yàn)組平均呼吸暫停指數(shù)和平均氧減指數(shù)下降值均顯著高于對照組

9、(P=0.016;P=0.001)，平均最低血氧飽和度及平均血氧飽和度升高值均顯著高于對照組(P=0.028;P＜0.001)。試驗(yàn)組平均診室血壓下降值為22.2±9.5/11.3±8.6 mmHg，對照組為10.0±6.9/3.3±6.3 mmHg，P分別為收縮壓＜0.001，舒張壓=0.007。平均動(dòng)態(tài)血壓下降值均顯著高于對照組（P均＜0.05）。該研究未出現(xiàn)螺內(nèi)酯相關(guān)不良反應(yīng)。
　　結(jié)論:螺內(nèi)酯能顯著降低合并難治性高血壓的中

10、重度阻塞性睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度，降低血壓水平。螺內(nèi)酯可成為不能行持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者的可選方案。
　　第三部分:381例大動(dòng)脈炎合并高血壓的臨床特點(diǎn)及治療
　　目的:大動(dòng)脈炎是繼發(fā)性高血壓的重要因素之一，而高血壓是大動(dòng)脈炎最常見的并發(fā)癥，也是大動(dòng)脈炎的預(yù)后相關(guān)因素。既往關(guān)于大動(dòng)脈炎相關(guān)高血壓的研究多為一些個(gè)案報(bào)道或小樣本研究。本文旨在中國一大樣本大動(dòng)脈炎患者中系統(tǒng)分析大動(dòng)脈炎表現(xiàn)為高血壓的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

11、>　　方法:回顧性分析2004年1月-2014年12月在阜外醫(yī)院住院的381例表現(xiàn)為高血壓的大動(dòng)脈炎患者。高血壓的診斷依據(jù)外周血壓或中心動(dòng)脈壓。
　　結(jié)果:381例大動(dòng)脈炎表現(xiàn)為高血壓的患者中，腎動(dòng)脈狹窄（264例，69.3％）最常見，其次是降主動(dòng)脈狹窄（98例，25.7％）、腹主動(dòng)脈狹窄（78例，20.5％）和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流（45例，11.8％），98例(25.7％)患者有兩種或兩種以上的原因。發(fā)現(xiàn)高血壓的平均年齡為25.0±

12、14.3歲，219例(57.5％)患者以高血壓為首發(fā)臨床表現(xiàn)，73例(19.2％)患者高血壓發(fā)病年齡＜18歲。無雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的321例(84.3％)患者平均上肢血壓是176.0±29.4mmHg/97.2±23.0mmHg，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄的60例(15.7％)患者外周血管造影時(shí)測得主動(dòng)脈根部壓力平均為192.7±30.8mmHg/102.4±121.1mmHg。305例(80.1％)患者平均隨訪38.4±36.7月，血壓控制率

13、、改善率和失敗率分別是50.8％、41.0％和8.2％。Logistic回歸分析示免疫抑制治療（OR值:2.402，95％可信區(qū)間:1.253-4.603，P=0.008）和引起高血壓的受累血管部位(P=0.010)與高血壓控制預(yù)后顯著相關(guān)。
　　結(jié)論:大動(dòng)脈炎引起高血壓的機(jī)制非常復(fù)雜，同一患者可有多種因素同時(shí)出現(xiàn)，腎動(dòng)脈狹窄最為常見，其次是胸降主動(dòng)脈狹窄、腹主動(dòng)脈狹窄和重度慢性主動(dòng)脈瓣返流。免疫抑制治療和大動(dòng)脈炎引起高血壓的受累

14、血管部位與血壓控制預(yù)后顯著相關(guān)。
　　第四部分:274例大動(dòng)脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析
　　目的:大動(dòng)脈炎的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是多樣化的，與累及血管的部位和數(shù)量密切相關(guān)，腦卒中是大動(dòng)脈炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國內(nèi)外缺乏關(guān)于大動(dòng)脈炎以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的大樣本研究。本研究旨在中國一單中心較大樣本量大動(dòng)脈炎人群中分析大動(dòng)脈炎合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。
　　方法:回顧性分析我院2002年1月-2013年11月

15、住院的大動(dòng)脈炎患者（610例），篩選出合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，收集分析其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料及預(yù)后情況。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括:頭暈、頭痛、視力下降或失明、暈厥、腦血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中）。
　　結(jié)果:共274例(44.9％)患者入選，男女比例1∶4.3，平均發(fā)病年齡是28.2±11.2歲，平均延遲診斷時(shí)間是52.4±5.5月。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭暈(214，78％)，其次是頭痛70例(25.5％)、暈厥60例(21.9

16、％)，視力下降或失明和短暫性腦缺血發(fā)作均為58例(21.2％)，共30例(10.9％)腦卒中（缺血性卒中27例，出血性卒中2例，缺血性+出血性卒中1例）。暈厥、腦血管事件、視力下降或失明與疾病活動(dòng)性顯著正相關(guān)（P值分別是＜0.001、0.018、＜0.001）。最常見的分型為Ⅲ型（廣泛型）112例(40.9％)，弓上動(dòng)脈最常累及左鎖骨下動(dòng)脈147例(53.6％)。頭暈與鎖骨下動(dòng)脈受累和椎動(dòng)脈受累有相關(guān)性(x2=10.845，P=0.00

17、1;x2=6.789，P=0.009)。視力下降或失明和頸總動(dòng)脈受累有相關(guān)性(x2=6.239，P=0.012)。短暫性腦缺血發(fā)作與鎖骨下動(dòng)脈受累有相關(guān)性(x2=17.924，P＜0.001)。缺血性卒中和頸總動(dòng)脈狹窄閉塞有相關(guān)性(x2=10.290，P=0.001)，而出出血性卒中見于腹主動(dòng)脈和/或腎動(dòng)脈狹窄閉塞者。175例(63.9％)患者平均隨訪3.7±0.3年（0.27年～10.8年），心衰是最常見死亡原因，并且是存活人群中最常